海绵窦内侧壁和鞍旁韧带的解剖研究

美国匹兹堡大学医学院神经外科的Huy Q. Truong等研究海绵窦内侧壁的解剖，并描述如何安全有效地切除或游离海绵窦内侧壁的手术技巧。结果发表于2018年9月的《J Neurosurg》在线。

——摘自文章章节

【Ref: Truong HQ, et al. J Neurosurg. 2018 Sep 7;131(1):122-130. doi: 10.3171/2018.3.JNS18596.】

研究背景

海绵窦内侧壁构成垂体窝的外侧界，将垂体与颈内动脉海绵窦段和静脉通道分开。对部分侵袭性垂体腺瘤患者而言，手术全切除海绵窦内侧壁是控制功能性垂体腺瘤症状和非功能性垂体腺瘤复发率降低的关键。美国匹兹堡大学医学院神经外科的Huy Q. Truong等研究海绵窦内侧壁的解剖，并描述如何安全有效地切除或游离海绵窦内侧壁的手术技巧。结果发表于2018年9月的《J Neurosurg》在线。

研究方法

研究者选取25例尸头，观察海绵窦内侧壁形态及其与颈内动脉海绵窦段的关系，观察海绵窦各壁、颈内动脉以及前床突之间的韧带联系，并展示如何逐步解剖和切除海绵窦内侧壁。

研究结果

在鞍底和颈动脉沟交界处，硬脑膜分为两层：外层延续为海绵窦前壁，内层仍附于垂体表面形成海绵窦内侧壁（图1A和B）。在垂体上方，海绵窦内侧壁延续为鞍隔的脑膜层，仅留下鞍隔孔处未被覆盖（图1A）。海绵窦内侧壁与前壁、外侧壁、颈内动脉、床突间韧带以及前床突之间存在多个硬膜样韧带小梁，其形状、大小和走行方向存在很大差异。作者将韧带小梁命名为鞍旁韧带，并根据其走行方向分为4类：

（1）颈内动脉床突韧带（caroticoclinoid ligament，CCL）：该韧带由来自近环、中床突和内侧壁上部的纤维束组成，这些纤维束从外侧汇合成强有力的结缔组织带，在颈内动脉前膝部的后方汇合成环，并与床突间韧带融合，附着于前床突下表面（图2和3）。该韧带向上悬吊和固定海绵窦内侧壁（图3A和B）。CCL通常紧密附着于颈内动脉前膝部，构成近环的内侧面（图3C），是颈内动脉海绵窦段过渡至床突段的标志，并分隔海绵窦与床突间隙。CCL可表现为完整的阔韧带，或最常见的有孔韧带（图2和图3C），后者存在海绵窦和床突间隙的静脉沟通。床突间韧带和CCL融合后向外侧续为颈内动脉-动眼神经膜，共同参与构成近环（图3D）。

（2）上鞍旁韧带（superior parasellar ligament，SPL）：该韧带起源于海绵窦内侧壁的后上方，通常与床突间韧带位于同一水平，与颈内动脉海绵窦段水平部或海绵窦外侧壁相接。该韧带通常很薄，呈扇形（图4A和B），于57.5%的标本中存在，分隔海绵窦的上、下静脉腔。

（3）下鞍旁韧带（inferior parasellar ligament，IPL）：该韧带通常起源于内侧壁的前、下部，亦可起源于颈动脉床突段（图4C-E），与前壁或颈内动脉海绵窦段前曲部相连。于95%的标本中存在，通常是经海绵窦入路中打开海绵窦前壁后遇到的第一个韧带。

（4）后鞍旁韧带（posterior parasellar ligament，PPL）：仅在45%的标本中观察到，也是最小的韧带，将海绵窦内侧壁的后部固定于颈内动脉海绵窦段后曲部的后面或颈动脉沟后壁的骨膜上（图4F）。在PPL的标本中，有83%可观察到它与垂体下动脉关系密切。

作者发现切断CCL可最大限度地松解内侧壁和垂体，扩大后床突的暴露。并且，CCL对于肿瘤侵入海绵窦后壁、动眼神经三角和外侧脚间池有重要意义。

图1. 海绵窦内侧壁。A. 鞍区和鞍旁的上视图。B. 内镜下鞍底的前下方视图。C. 切除鞍底后观察垂体窝。D. 内镜下牵开垂体，观察其与海绵窦内侧壁的关系。Ant. wall=前壁；Car. tr.=颈动脉三角；Cav. ICA=颈内动脉海绵窦段；Inn. dura=硬脑膜内层；Lat. wall=外侧壁；Med. wall=内侧壁；Mid. clin.=中床突；Ocul. tr.=动眼神经三角；Out. dura=硬脑膜外层；Paraclin. ICA=颈内动脉床突段；Paras. lig.=鞍旁韧带；Pit.=垂体；Pit. cap.=垂体囊；Pit. lig.=垂体韧带；Post. wall=后壁；Prox. ring=近端环。

图2. 显微镜下的颈内动脉床突韧带。上图：鞍区和鞍旁区的上视图。下图：上述结构的简化示意图。Ant. clin.=前床突；CCL=颈内动脉床突韧带；Clin. Sp.=床突间隙；ICL=床突间韧带；Med. wall=内侧壁；Mid. clin.=中床突；Pit.=垂体；Post. clin.=后床突；Prox. ring=近端环。

图3. 颈内动脉床突韧带的内镜视图。A. 颈内动脉床突韧带前下方视图。B. 图A所示解剖结构的示意图。C. 鞍上区和床突旁区的内镜视图。D. 牵开颈内动脉观察海绵窦外侧壁的内镜视图。Med. wall=内侧壁；Mid. clin.=中床突；Pit.=垂体；Post. clin.=后床突；Ant. clin.=前床突；CCL=颈内动脉床突韧带；CN III=动眼神经；Diaph.=鞍隔；Diaph. inn.=鞍隔内层；Diaph. out.=鞍隔外层；ICL=床突间韧带；Inf. lat. trunk=下外侧干；Inf. hyp. art.=垂体下动脉；Prox. ring=近端环。

图4. 鞍旁韧带。A. 内镜下显示上鞍旁韧带的方向以及与ICA海绵窦段水平部的连接。B. 海绵窦上外侧视图。C. 内镜下显示下鞍旁韧带连接海绵窦内侧壁和前壁。D. 术中所见的下鞍旁韧带结构。E. 鞍旁韧带解剖结构的示意图。F. 图C标本内镜下进一步解剖暴露后鞍旁韧带。Ant. wall=前壁；CCL=颈内动脉床突韧带；Dist. ring=远端环；Inf. lat. trunk=下外侧干；Inf. hypo. art.=垂体下动脉；IPL=鞍旁下韧带；Pit.=垂体；Post. clin.=后床突；Prox. Ring=近端环；PPL=鞍旁后韧带；SPL=鞍旁上韧带。

图 5. 内镜下逐步切除海绵窦内侧壁。编号的虚线表示完整切除内侧壁的切割部位和顺序。Ant. wall=前壁；Cav. ICA=颈内动脉海绵窦段；CCL=颈内动脉床突韧带；Clin. ICA=颈内动脉床突段；Diaph=鞍膈；ICL=床突间韧带；Inf hypo. art.=垂体下动脉；Inf. petr. sinus=岩下窦；IPL=鞍旁下韧带；Med. wall=内侧壁；Pit.=垂体；Post. clin.=后床突；Post. lobe=垂体后叶。

研究结论

通过该研究，作者指出，经海绵窦入路中，应识别并切断鞍旁韧带，将内侧壁从海绵窦内游离，以达到安全、完整切除侵入海绵窦内侧壁肿瘤的目的。

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