张刚利教授：

病理诊断对肿瘤治疗的整体发展意义非凡。数百年前，列文虎克发明了显微镜，首先对细胞形态进行观察，这便是现代病理学的起源。谈及神经病理，最初我们只能对形态学进行判断，如肿瘤的光滑程度、良性恶性、瘤周边界等情况。只有进展至细胞水平，即现代病理学，我们才能真正区分瘤种，如胶质瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤等。因此，病理诊断对神经系统肿瘤的治疗非常有帮助。

胶质瘤是中枢神经系统肿瘤中最依赖病理诊断的瘤种。传统上，胶质瘤分为4级，1级为良性，占比较小；2-3级为中度恶性；4级一般指胶质母细胞瘤，预后最差；大部分胶质瘤治疗遵循经验而行。现在的病理诊断除了简单分级外，还增加了很多检验指标，如GFAP（判断胶质来源）、S100（判断神经来源）、Olig2（确认神经胶质来源）、CD34（衡量血管密度情况）、Ki-67（检测增殖指数）等。以上指标均通过免疫组化实现，不是现代意义上的分子诊断，仅是病理诊断的有效补充。目前唯一的分子病理诊断是检验1p/19q的缺失状况，常通过FISH法检测，属于分子病理诊断的范畴。综上便是目前病理专业对胶质瘤的诊断现状。总体而言，病理对胶质瘤诊断及后期治疗预测或指导很有帮助。

张刚利教授：

NGS即二代测序技术或高通量测序技术，可实现迅速测序。目前，肿瘤病理基因检测中NGS的应用越来越广泛，关于NGS对胶质瘤指导意义的相关研究也越来越活跃。胶质瘤的既往疗法包括手术切除、放化疗及物理疗法等，现在免疫治疗和靶向治疗的研究亦非常活跃，包括针对BRAF和PTEN基因的PD-1免疫治疗获益研究、MGMT甲基化和IDH-1状态改变的复发胶质母细胞瘤使用瑞戈非尼或洛莫司汀等综合方案的潜能研究、ZM融合基因筛选复发胶质母细胞瘤的研究、伯瑞替尼的应用研究等。综上，我们可以看到，NGS可帮助获得基因诊断信息，对复发胶质母细胞瘤这样的顽固难题尤其有效，可开发出很多新的思路；分子病理诊断的另一个作用是预测患者的预后情况。因此，分子病理诊断具有非凡的意义。

张刚利教授：

随着经济的发展，人们的经济条件逐渐改善，NGS作为一门先进的技术，其应用也会逐渐广泛。首先，NGS是传统病理基础上对分子病理诊断的有效补充；WHO CNS 5也对胶质瘤或者胶质起源的肿瘤进行了详细分类，增加了重要的分子遗传相关表述，有助于在传统病理的基础上实现精确的分子病理诊断。此外，恶性胶质瘤常会复发，这是胶质瘤非常显著的表现；目前的复发胶质瘤治疗是个难题，复发胶质母细胞瘤尤为如此。因此，诸多临床试验也针对这一难题开展，包括免疫制剂和靶向药物等。在判断中枢神经系统肿瘤的治疗作用效果时，我们需要基因检测结果。肺癌的脑转移瘤就是一个非常典型的例子，如要判断能否使用某种靶向药物来治疗，我们需要肺癌或转移瘤标本的分子病理检测；在临床上，我们确实看到了显著的效果，肺部和颅脑的肿瘤均可获得明显的缓解，甚至部分消失，因此这类患者在NGS中可能会获益良多。

张刚利教授：

作为一个高通量测序平台，NGS优势明显。首先，NGS可用于进行各种肿瘤药物分子分析相关的综合检测，NCCN、WHO、CSCO等各大指南中的脑肿瘤分型以及在研分型、诊断预后、药物相关的基因检测也可以完成，并作为脑肿瘤分子分型的辅助诊断，为患者预后和药物筛选提供良好思路。高度恶性胶质瘤的药物治疗具有一定难度，通过NGS进行基因测序，我们可以获得良好的信息补充。具体而言，在NGS有几大应用特点：1）开发NGS需与权威机构合作，如与北京市神经外科研究所建立合作伙伴关系的博奥晶典。在大团队的指导下，保证基因多位点分子检测的可靠性；2）必须在临床专家的指导和反馈下不断改进基因检测序列；3）始终紧跟时代的步伐，最新发表的肿瘤分子特征和精准治疗相关研究中如有提及新兴的基因检测项目，应及时汲取收纳。例如，2021年WHO发布了中枢神经系统肿瘤分类，其中包括很多分子病理诊断方面的内容，此时基因检测Panel须及时收入，才能更好地服务患者，及时精准，与时俱进。4）NGS必须讲究全面性，不仅在DNA水平上检测基因突变、插入、缺失、融合、拷贝数变化等，还要观察染色体水平的缺失或扩增情况，从而对肿瘤的整体基因变化进行全面准确的评估。

张刚利教授：

由于客观条件的限制，目前我院仅进行原位杂交检测，对胶质瘤可进行1p/19q缺失分析，其他方面仍依赖免疫组化。在基因检测方面，如IDH-1、BRAF等均通过免疫组化完成。此外，我院还有关于弥漫性中线胶质瘤的特异性基因检测，如H3K27M，亦通过免疫组化完成。这些检测具有一定意义，但分子病理检测的精准度更高。

关于改进或加强，有四个方面：一是指导分型，我们现在的病理分型正在靠齐2021版WHO CNS 5的中枢神经系统肿瘤分类，因此需要分子病理的背景；二是预后判别，无论是TERT、IDH-1还是其他基因，其变化皆与患者的预后密切相关，单纯的免疫组化无法获取足够信息；三是药物筛选，如果没有分子病理诊断，我们便无法对复杂高级别胶质瘤的治疗方案进行下一步指导。以上，如果条件允许，NGS确实非常具有必要性。

张刚利教授：

目前NGS帮助胶质瘤鉴别诊断的案例越来越多，我再次简单分享一个3年前的病例：患者有明显的恶性胶质瘤，瘤周强化严重，中间坏死，怀疑高级别胶质瘤；手术切除后，病理诊断为间变性胶质瘤，伴有坏死，1p/19q无缺失、Ki-67 30%，这是我从普通病理中获取到的信息。患者术后1年余复发，已接受放化疗，因此需要考虑新的治疗方案。基于此，我们为患者进行了分子病理检测，这也有助于我们与患者更好地沟通，助其了解病症情况。其中，我们观察了到新的基因变化：TP53基因突变，这意味着预后较差；EGFR基因突变，提示可能从靶向药物中获益，或可尝试厄洛替尼、吉非替尼等；PIK3CA基因突变，可对PI-3K信号通路起作用，因此在通路上使用抑制剂，如现已获批的依维莫司等，也起到良好作用。综上我们看到，一个基因检测，解决了至少三个问题：一是分子病理分型的确立，二是预后较差的原因，三是为患者开拓新的治疗思路，包括替莫唑胺、物理疗法、靶向药物、通路抑制剂等。通过基因检测，患者在复发后能有更多的治疗选择，有效延长寿命的机会也更多。从这个病例中，我们便可以感受到分子病理诊断的重要性。