多巴胺能替代疗法(dopaminergic replacement therapy, DRT)如何改变快速眼动睡眠行为障碍的演变?

一项前瞻性队列研究探讨PD伴RBD症状的临床演变并探讨多巴胺替代治疗对其临床演变的影响，包括450例早期PD的药物未使用过的患者。在基线和5年随访期间，采用10项RBD筛查问卷(RBDSQ)评估RBD症状，相关研究成果发表在Frontiers in neurology（IF=4.086）杂志上。

快速眼动睡眠(Rapid eye movement, REM)行为障碍(REM sleep behavior disorder, RBD)，RBD患者往往出现生动、充满暴力行为的梦境，同时伴有与梦境一致的行为，即“梦境演绎行为”。RBD是帕金森病和其他突触核蛋白病发病的最强临床预测因子，80%特发性RBD (iRBD)在十年或更长时间内发展演变为帕金森病(PD)、路易体痴呆(DLB)和多系统萎缩(MSA)。

St Louis EK,et al. 2017

174例经多导视频睡眠记录确诊的RBD患者，诊断特发性RBD 5年后发生神经退行性综合征的估计风险为33.1%，10年后为75.7%，14年后为90.9%。

Iranzo A, et al. 2014

RBD可发生在PD运动症状之前，也可同时发生，甚至发生在PD运动症状之后。患者可能在PD发病时或发病后出现RBD，而在其他一些患者中，RBD症状可能在运动障碍发病后的头几年消失。RBD的存在被认为可以预测PD中更恶性的表型，包括更快的认知能力下降和更快的运动进展。研究表明，PD的临床表现不仅与RBD的存在有关，还与RBD的发病时间有关，提示PD的RBD和运动症状发病时间的不同背后可能存在两种不同的机制。

目前RBD的发病机制尚不完全清楚，有越来越多的证据表明，多巴胺系统参与RBD的发病机制。但多巴胺能替代疗法(dopaminergic replacement therapy, DRT)对PD患者RBD临床进展的影响尚不清楚。

该研究中，随着疾病的进展，使用DRT的患者比例逐渐增加到96.2%；第5年PD伴RBD的患病率增加到36.9%；RBDSQ评分在第5年增加到4.86±3.19。对PD不伴RBD组，不同治疗组患者之间RBDSQ评分的变化存在显着差异。具体而言：接受左旋多巴治疗的患者的RBDSQ评分比未接受DRT治疗的患者（p < 0.001）和接受多巴胺激动剂治疗的患者增加更多(p = 0.006）。与未接受DRT（p < 0.001）和接受DA治疗的患者相比，接受左旋多巴-多巴胺激动剂联合治疗的患者的RBDSQ评分增加更大（p = 0.005）。此外，RBDSQ评分的增加与左旋多巴等效剂量显著相关。GEE的线性模型显示(QIC = 7,061.23)：RBDSQ评分的变化与单独使用左旋多巴（OR = 1.875，p = 0.008）、左旋多巴等效剂量（OR = 1.001p = 0.005）和联合使用左旋多巴和多巴胺激动剂(OR = 2.188，p = 0.012)显著相关。单独使用多巴胺激动剂(OR = 1.134, p = 0.544) 或多巴胺激动剂等效剂量(OR = 1.000, p = 0.622) 并不是RBDSQ分数变化的显著预测因子。Logit模型 (QIC = 1,310.61) 显示：RBD由阴转阳与左旋多巴等效剂量 (OR = 1.001，p = 0.014) 显著相关，但与多巴胺激动剂等效剂量 (OR = 1.001，p = 0.574)无关。

研究结果表明，左旋多巴的使用能够预测RBD症状的临床进展，同时也可能是PD发病后发生RBD的重要促发因素。PD患者中前驱型RBD与后发型RBD可能存在不同的发病机制。多巴胺药物在PD后发型RBD的发生发展中可能发挥更重要的作用。