STN/GPi-DBS治疗肌张力障碍的短期
与长期疗效分析
背景介绍
肌张力障碍是由于肌肉间断或持续性收缩导致的异常姿势和运动，对于药物和肉毒毒素治疗不佳的患者，脑深部电刺激术（Deep brain stimulation, DBS）是一种治疗选择。肌张力障碍的发病机制脑网络功能障碍有关，累及基底节和小脑。单纯型/特发性肌张力障碍的DBS治疗主要将苍白球内侧部（Globus pallidus internus, GPi）作为植入靶点，然而DBS对于纹状体-丘脑-皮层环路，特别是丘脑底核（subthalamic nucleus, STN）也有刺激作用，STN也是肌张力障碍DBS的目标靶点之一。肌张力障碍患者的DBS手术如何选择合适的靶点，GPi或STN？来自丹麦哥本哈根的一项为期1年的随机双盲研究和后续超过10年的开放性长期随访研究，对这一临床问题进行了探讨。
研究方法
这项研究纳入发病年龄在16~65岁药物和肉毒毒素治疗效果不佳的颈部和全身型肌张力障碍患者。术前患者接受Burke-Fahn-Marsden（BFM）量表评估肌张力障碍和SF-36量表评估生活质量。神经精神病学专家对所有患者进行术前认知评估，并且患者术前接受脑MRI扫描，进行术前检查和定位。
术中患者双侧植入脉冲刺激器和皮下延伸导线，应用Medtronic 3389电极分别植入GPi和STN核团。术后应用CT/MRI扫描评估电极植入靶点位置。
术后对患者进行双盲随机分组，分别开始接受GPi或STN刺激并为期6个月，随后转换刺激靶点，继续治疗6个月。患者在术后第1周、第3、6和12个月分别进行BFM量表评估，并在第6、12个月时评估SF-36量表。经过对GPi和STN靶点的双盲（6个月+6个月）测试后，基于患者的临床表现，决定进入开放性长期随访（long term follow up, LFU）期的刺激靶点。
研究结果
随机双盲研究最终纳入21例患者（全身型=9例；颈部肌张力障碍=12例），平均病程19.3年，平均手术年龄50.1岁，14例患者单基因分析未发现致病变异，其中2例患者为迟发型肌张力障碍（Tardive dystonia, TD）。术后随访中，14例患者首先接受STN刺激，7例患者首先接受GPi刺激。术后第6个月，与基线相比，患者BFM评分改善36%（n=20例）；术后第12个月，与基线相比，患者BFM评分改善57%（n=15例）。术后一年终止随机方案，根据治疗反应选择最佳刺激靶点，最终6例患者为GPi刺激，11例患者为STN刺激，1例患者为双靶点刺激模式。
最终有14例患者进入LFU期（STN组=8例；GPi组=5例；STN+GPi=1例），平均随访时间为10.2年（4.8~15.4年）。至随访期，BFM量表运动症状评分较基线平均改善36%（p＜0.05）。3例患者有病情加重，余11例患者均有改善。LFU期，STN（23%，p=0.029）和GPi（53%，p=0.008）两组BFM运动症状评分均较基线有显著改善，而两组之间刺激反应并无差异（p=0.076）。LFU期，整体BFM量表残疾评分改善26%（p=0.027），而STN组有显著改善（26%，p=0.006），GPi组未得到显著改善（25%，p=0.53），两组之间残疾评分改善无统计学差异（p=0.405）。与此同时，BFM运动和残疾评分在最后一次随访时均较术后1年是略有加重，分别是17%和16%。
LFU期，12例患者填写SF-36健康问卷，躯体健康改善了21.7%（p＜0.05），心理健康改善了37.8%（p=0.06）。
LFU期，8例患者接受了神经精神评估，相较于基线，8名患者无变化，1例患者有改善，2例患者表现下降。
并发症和不良反应：3例刺激器部位感染；4例患者需要矫正过紧的延伸导线。刺激不良反应包括：构音障碍（3例GPi，3例STN），运动障碍（3例GPi，10例STN），轻度躁狂（1例GPi，3例STN），感觉障碍（2例STN），复视（2例STN），新部位的肌张力障碍（1例GPi）。当刺激降低时，所有患者的运动障碍均得到缓解。
讨论和结论
该研究证实了GPi-DBS和STN-DBS治疗肌张力障碍的短期和长期疗效。研究结论似乎更倾向于植入STN治疗肌张力障碍，或许与STN刺激起效更快，而GPi刺激效果是逐渐显现，而导致术后6个月时部分患者由STN转化为GPi刺激失败所致。LFU期间，患者均未更改刺激靶点，对于STN-DBS患者来讲，可能意味着并非仅仅是即时的刺激效果使患者更倾向于STN刺激。通过既往和本研究的长期随访均发现GPi-DBS和STN-DBS对于肌张力障碍长期治疗具有持续改善的作用，且并未发现长期GPi或STN刺激导致肌张力障碍患者的认知障碍。
研究对14例接受GPi、STN或双靶点刺激的颈部或全身型肌张力障碍的患者进行平均超过10年的长期随访发现，STN和GPi治疗肌张力障碍的长期疗效，效果和安全性相当。虽然并不支持替换GPi作为肌张力障碍DBS的首选靶点，但STN被证实是成人起病的颈部肌张力障碍和全身型肌张力障碍的可行的和安全有效的刺激靶点。
曾于瑞士卢加诺Neurocenter of Southern Switzerland进行为期1年的博士后研究工作；
主要研究方向：运动障碍病、神经变性和遗传疾病、临床研究和神经影像研究等。
擅长：帕金森病、帕金森综合征、肌张力障碍和运动神经元病等的诊断和治疗；以及帕金森病、肌张力障碍等运动障碍疾病脑深部电刺激术（DBS）的术前评估和术后药物和程控管理；肌张力障碍等疾病的肉毒毒素注射治疗。
在相关领域以第一作者发表SCI论文10余篇。以第一责任人承担国家自然基金青年基金一项，参与多个国家级及省级课题。
四川省医学会神经病学专业委员会帕金森与运动障碍学组 委员
中国微循环学会神经变性疾病专业委员会阿尔茨海默病生物标志物学组 委员
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