中国医大一院佟志勇

2023年3月

原则上：颅内动脉重度狭窄或闭塞的患者，如果最佳药物治疗期间复发脑缺血，可以通过脑血管搭桥手术改善半暗带脑组织的血流灌注，降低缺血卒中的复发风险。控制围手术期风险和提升搭桥血管补充脑组织血供的效率是获得长期疗效的关键。

在实际临床工作中，需要慎重选择合适的病例，控制围手术期治疗质量，术后长期脑血管健康管理和随访。

当需要行颞浅动脉（STA）-大脑中动脉（MCA）搭桥手术的患者，颈外动脉起始部重度狭窄时，颞浅动脉压强降低，不足以形成颞浅动脉和大脑中动脉之间的有效压强差，使搭桥血管的通畅性和所能提供的血流灌注明显减低。

这样的病例，可以选择同期进行颈动脉内膜切除术（CEA）（重点开通颈外动脉）和颞浅动脉-大脑中动脉搭桥（Bypass）手术。

我们重点关注的是：

1. CEA同期Bypass的围手术期脑血管重建通畅性；

2. 颞浅动脉和大脑中动脉之间的压强差；

3. 额叶M4和颞叶M4的压强；

4. 搭桥术后颞浅动脉为脑组织提供的血流量；

5. CEA同期Bypass的术后长期脑血管重建通畅性；

6.CEA同期Bypass的术后长期疗效。

典型病例

老年男性，左脑缺血七年，药物治疗期间反复发作左脑缺血：失语，右侧肢体无力。

诊断：

1. 左侧颈动脉重度狭窄（颈外动脉起始部，颈总动脉中末段）

2. 左侧颈内动脉C1段闭塞/C5段重度狭窄（逆向血流分段，显微神经外科角度分段）（症状性）

3. 左侧大脑中动脉M1段重度狭窄（症状性）

4. 左侧大脑前动脉A1段闭塞

显微神经外科医生常有的颈内动脉逆行分段法：

显微神经外科手术常用颈内动脉分段方法 | tong_zhiyong的 Zine（点击查看）

术前DSA：

左侧颈总动脉脉造影正位像：C1闭塞和C5重度狭窄，M1段重度狭窄，A1段闭塞。

左侧颈总动脉脉造影侧位像：C1闭塞和C5重度狭窄，颈外动脉起始部重度狭窄，颈总动脉中末段中度狭窄。

治疗方案

左侧CEA同期左侧STA-MCA搭桥术

术中情况

显露左侧颈动脉，标记颈总动脉至颈外动脉纵行切口线，补充颈内动脉起始部间断Y型纵行切口线。

切开颈总动脉，颈外动脉；追加颈内动脉切口；植入颈动脉转流管（CCA-ICA）。

颈内动脉残端压（SP）：45mmHg

切除颈动脉斑块：颈外动脉起始部重度狭窄，斑块长5mm；颈内动脉起始部20mm长斑块，轻度狭窄；颈总动脉中末段30mm斑块，中度狭窄。

连续缝合，重建颈动脉。

颞浅动脉-大脑中动脉双搭桥：

顶支中段短分支-M4颞叶端侧吻合

顶支末端-M4额叶端侧吻合

单定点连续缝合法

9-0monosof

1mm间隔绿色血管垫片

美兰染色

术中ICG荧光造影

STA顶支切割流量（cut flow）：52ml/min

通过颞浅动脉额支测量搭桥血管压强如下：

Psta = 80mmHg

Pm4 = 27mmHg

Pm4颞叶 = 27mmHg

Pm4额叶 = 27mmHg

搭桥血管压强差 = 80-27 = 53mmHg

压强测量解读：

大脑中动脉颞叶和额叶M4压强平衡；

M4压强27mmHg为常见的缺血性脑血管病，脑组织位于缺血半暗带；

双搭桥的两个吻合口，可以更充分释放STA的供血潜力；同时为将来患者动脉硬化加重，预留了侧支循环的通道；

53mmHg的压强梯度驱动STA的血液，通过两个吻合口供应MCA。

搭桥术后动脉压力测量方法：

‍‍‍脑血管搭桥术中血管压力测量（点击查看）

术后情况

术后一周DSA：

左侧颈外动脉狭窄解除

左侧颞浅动脉-大脑中动脉吻合口通畅

左侧颞浅动脉供应大脑中动脉，逆流至M2。

术后一周左侧STA流量：88ml/min

STA切割流量指数：88/52=169%

术后一周CTP测量CBF显示：

左侧额叶上升22%左侧颞叶上升29%左侧顶叶上升20%

术后患者恢复良好，顺利出院。

术后一年半随访：未复发脑缺血，生活自理

总结

1. STA-MCA搭桥治疗脑灌注不足缺血术前，需要仔细评估颈外动脉和颈总动脉通畅性；

2. 如果颈外动脉重度狭窄，可以同期行CEA和Bypass；

3. 搭桥术中测量灌注不足MCA的压强为15-35mmHg，STA压强为70-80mmHg；

4. STA-MCA双吻合可以增大吻合口面积，提升STA的切割流量指数，为脑组织提供更多的血供，但仍然属于低流量脑血管重建术；

5. STA-MCA双吻合术式包括：两个端侧吻合（DBA）；序贯双吻合（一个侧侧吻合，一个端侧吻合）（SDA），两种术式可提供的流量相当；

6. 术后长期随访显示：脑供血良好，未复发脑缺血。

佟志勇 

中国医科大学附属第一医院

• 中国医科大学附属第一医院神经外科副主任

• 国家卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会副主任委员；中华医学会神经外科分会脑血管学组委员；中国医师协会神经外科医师分会脑血管病专业委员会委员；辽宁省卒中学会副会长；美国神经外科医师协会脑血管学组（AANS/CNS cerebrovascular section）会员；美国神经外科医师协会（AANS）会员；辽宁省生命科学学会神经外科分会常务委员；中国神经科学学会神经外科学基础与临床分会委员会学术委员；海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专业委员会脑缺血外科治疗学组委员，推广和培训专家委员；中国老年医学学会脑血管病分会委员

• 专业方向：复杂脑动脉瘤（微创显微神经外科手术或复合手术）、颈动脉重度狭窄（颈动脉内膜切除术）、烟雾病（搭桥手术）、脑动静脉畸形（复合手术）、硬脑膜动静脉瘘（复合手术）、椎管内血管畸形（含：硬脊膜动静脉瘘、椎管内动静脉畸形）（复合手术）、海绵状血管瘤（含：海绵窦、脑干、脊髓内）（微创显微神经外科手术、电生理监测、神经导航）、脑动脉闭塞（含：颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉、基底动脉、锁骨下动脉）（搭桥手术或复合手术开通闭塞动脉）

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