背景
大血管闭塞所致急性缺血性卒中（AIS-LVO）约占所有急性缺血性卒中（AIS）的30%，死亡率和致残率高。既往文献报道提示，约10-20%的AIS-LVO患者在其血管闭塞部位的近端同时存在重度狭窄或闭塞，临床上称之为串联病变（tandem lesions）。在MR CLEAN研究中，串联病变（颈内动脉闭塞合并MCA闭塞）的发生率约占前循环AIS-LVO的32.2%，在REVASCAT研究中约占18.6%，在ESCAPE研究中，则约为17%。串联病变给治疗带来了极大的挑战，静脉溶栓治疗效果极差，其是静脉溶栓预后不良的独立危险之一；而TITAN、ETIS等研究结果显示，血管内治疗可以明显提高串联病变的血管再通率并改善患者临床预后。值得注意的是，对于串联闭塞患者的最佳血管内治疗方法目前尚存在许多争议，如血管内治疗的远近端处理顺序（近端优先？远端优先？）等等。接下来就让我们一起看看，“雏菊”——React™ 71一次性颅内血栓抽吸导管如何在此类复杂性病变中散发出其“冲天香气”的吧！
患者，男，67岁，因“言语不清，左侧肢体活动障碍2小时”入院。
简要病史：患者于2小时前无明显诱因下突发言语不清，左侧肢体活动障碍，瘫倒在地。无双目上视、恶心呕吐，无肢体抽搐、无大小便失禁、无发热寒战等。
既往史：无心脏疾病病史。
查体：嗜睡，反应迟钝，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏；双侧眼球向右侧凝视，伸舌明显偏左，左鼻唇沟浅，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，左侧肢体肌力0级，左侧偏身深浅感觉减退；四肢腱反射对称存在，反射不高；左侧病理征阳性，右侧阴性，颈软无抵抗。NIHSS评分19分。
辅助检查：NA。
术前平扫CT
头颅CT未见明显低密度梗死灶及出血征象、未见明显占位性病变。
术前头颅TCD
溶栓同时急性床边TCD检查，不延误时间，结果提示：右侧颈内动脉、大脑中动脉未探及血流。
术前DSA造影
右侧颈内动脉起始部闭塞，眼动脉极少血流代偿；左侧颈内动脉窦部斑块，中度狭窄；后交通未开放代偿。
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术前诊断
1. 急性缺血性卒中
2. 右侧颈内动脉闭塞
3. 右侧大脑中动脉闭塞
治疗策略
1. 病因评估：术前CT排除颅内占位性病变及出血，溶栓同时行床旁TCD检查提示患者右侧颈内动脉及大脑中动脉未及血流；术前DSA造影证实患者右侧颈内动脉起始部闭塞、前交通动脉开放，闭塞累及大脑中动脉，提示串联病变且血栓负荷量大。基于近段血管病变类型可将串联病变病因分为：大动脉粥样硬化、夹层及栓塞。根据TITAN研究结果可知，动脉粥样硬化约占70%，夹层占20%-30%，栓塞较为少见，约为10%。结合患者既往无心脏疾病病史，在该患者中应考虑右侧颈内动脉闭塞为动脉粥样硬化狭窄性病变基础上大血管闭塞的可能。
2. 手术策略及器械选择：
（1） 该患者血栓负荷较大，闭塞时间较短，尽快尽早开通闭塞血管恢复低灌注区域脑组织血流能够挽救更多缺血半暗带，应作为手术的主要目标。
（2） 颈内动脉在闭塞后整体血管塌陷，管腔内血流瘀滞容易形成血栓，在手术过程中血栓有向远端逃逸的风险。治疗时应注意选择能够减少血栓远端逃逸的手术策略。
（3） 此外，针对AIS串联病变的处理顺序，该患者存在眼动脉少量代偿，及早开通远端闭塞可尽早恢复远端血流。远端优先的关键在于快速跨越近端闭塞，从而进一步缩短颅内再通时间。
综上，选择大口径且抗变形能力强的抽吸导管，在跨越近端闭塞后可以在提高抽吸成功率的同时降低远端栓子逃逸。此外，为尽快跨越近端闭塞，应选择头端柔软且通过性好的抽吸导管，一方面快速通过，另一方面也降低形成血管夹层的风险。React™ 71一次性颅内血栓抽吸导管具有管腔大、头腔稳、头端柔软及抽吸力强等特点，选择其搭配球囊与支架进行串联病变的救治可以在完整抽吸血栓的同时降低远端血栓逃逸的风险。
3. 需考虑到的治疗风险：血栓负荷量大，存在抽吸不彻底以及栓子破碎造成远端逃逸的可能；通过近端闭塞时探查真腔失败造成血管夹层或穿孔。
术前用药:
tPA溶栓
术中抗凝：
无
01
全身麻醉后行右侧股动脉穿刺，导丝导引下送入8F 导引导管至右侧颈内动脉起始部，随后使用0.014”导丝带2＊20mm球囊通过闭塞部位，确认真腔后予以球囊扩张，随后跟进8F 导引导管通过狭窄部位。
02
在微导丝导引下上高React™ 71一次性颅内血栓抽吸导管至大脑中动脉闭塞段，到位后行持续负压抽吸，抽吸出大量血栓，造影提示大脑中动脉血流恢复。
03
下撤8F 导引导管至颈总动脉，造影发现右侧颈动脉窦部狭窄，球囊扩张后植入支架，造影证实颈内动脉起始部狭窄扩张满意，颅内未见新发血管栓塞。
04
术后造影提示：闭塞血管成功再通。
术中所取出的血栓：
术后即刻头颅TCD
右侧颈内动脉及大脑中动脉血流恢复。
术后用药
替罗非班微泵持续24小时，随后予以阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗。
术后24小时头颅CT
术后随访
术后即刻NIHSS评分：11分；
术后24小时NIHSS评分：8分；
出院时NIHSS评分：3分。
React™ 71一次性颅内血栓抽吸导管兼具大抽吸口径和头端柔软等特点，其远端亲水涂层及COBRA设计使其具有轻松上高的能力，在实现与血栓的密切接触后进行持续强力负压抽吸可使血管快速再通的同时防止血栓远端逃逸。
江顺福
主任医师
神经内科主任医师，神经内科副主任，景德镇市第一人民医院国家高级卒中中心主任。
江西省卒中学会介入分会常务委员，江西省第二届中西医结合学会委员，江西省睡眠医学会第二届理事，景德镇市神经病学常务委员，景德镇市神经内科质量控制委员，景德镇市医疗司法鉴定专家，景德镇市拔尖人才；景德镇市百千万人才，景德镇市“青年岗位能手”。
完成第一作者市级课题4项，获得景德镇市科技进步奖二等奖2项，三等奖3项。发表论文国家及省级期刊发表论文15篇。擅长脑血管病诊断及治疗、危重患者管理、脑出血微创治疗、颅内血管及下肢血管疾病造影及治疗、颈动脉支架和锁骨下动脉支架植入术、颅内动脉取栓术。
吴明超
副主任医师
副主任医师，景德镇市第一人民医院神经内科副主任。
景德镇市医学会神经病学专业委员会委员，景德镇市神经内科质控中心质控员，江西省医学会神经病学分会青年委员会委员，江西省研究型医院学会神经重症分会常务委员，江西省整合医学会神经内科分会委员。
完成第一作者市级课题3项，省级课题1项，获得景德镇市科技进步奖二等奖2项，三等奖3项。国家及省级期刊发表论文10余篇。
邹永周
副主任医师
景德镇市第一人民医院神经内科副主任医师，硕士。
江西省医学会神经病学分会痴呆与认知障碍血组委员，江西省研究型医院分会青年委员会委员，江西省整合医学会脑小血管病委员。
参考文献
特别说明：本信息仅供医疗卫生专业人士阅读和参考，不构成对任何诊疗方式的推荐。
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