今天为大家分享的是由重庆大学附属肿瘤医院神经外科杨海峰主任团队近日完成的另1例经改良眶颧入路左侧球后海绵状血管瘤切除术。

病例介绍

患者女， 62岁，因“因左眼稍突出检查发现左侧眶内占位病变5天”入院。

既往有2型糖尿病病史。

专科查体：意识清楚，语言流利，左侧眼球稍突出，球结膜无充血，视力视野基本正常，眼球运动正常，四肢肌力V级，双侧肢体浅感觉对称，颈阻（-），双下肢病理征阴性。

术前MRI：

左侧眶内见类圆形结节，T1呈低信号，T2呈稍高信号，大小约2.0*2.0cm，边界清晰，见低信号包膜，未见弥散受限，增强扫描中心见结节、斑片状明显强化，邻近左侧视神经受压稍向内上移位，分界尚清，

手术情况

本例患者取平卧位，头偏向右侧，切口采用左额颞切口，起始于病变同侧耳屏前，沿发际到对侧眼球中线水平，改良眶颧入路one-piece骨瓣取出眶缘及眶顶，其中McCarty关键孔的要求是一半为眶内筋膜一半为额硬脑膜，眶顶在中间，取下骨瓣时尽可能保留多的眶顶，以利于骨瓣复位和预防发生眼球凹陷。

术中彩超实时定位，打开眶周筋膜及球后脂肪，牵开球后脂肪，经外直肌-上直肌之间的中间间隙入路，暴露病变见病变呈灰褐色，血供一般，边界清晰，仔细分离后全切肿瘤。术后早期眶周水中明显，出院时眼球运动正常，视力同术前。

手术图片

头皮切口

箭头所示为McCarty关键孔，可以同时暴露额叶硬膜和眶骨膜；蓝色虚线为铣刀路径。

one-piece骨瓣取出额颞骨及眶缘眶顶。

术后骨瓣回纳

术中照片：

打磨眶顶更充分显露肿瘤；

箭头所指为上直肌；

肿瘤完整游离。

手术录像

术后情况

术后CT：

术后见肿瘤切除干净，视神经减压充分。

术后MRI：

肿瘤全切，眶周软组织稍肿胀。

术后病理：

讨论

眶内海绵状血管瘤（orbital carvernous hemangioma)是以血管腔隙形态异常改变为特征的一种血管性疾病，因肿瘤内为海绵状血管窦腔而得名。是成年人最常见的原发于眶内的肿瘤，占眶内肿瘤10%~23%。

海绵状血管瘤多发生于女性，占52%~70%。多发生于一侧眼眶，眶内1个肿瘤，也可一眶多发，偶见发生于两侧眶内。

眼球突出是眶内肿瘤常见的临床表现。早期一般不出现该症状。

当肿瘤直径大于10毫米时，可出现眼球突出，且为缓慢地、渐进性眼球突出，突出方向多为轴性向前。视力改变约占全部患者的65.8%，肿瘤位于眼眶内不同部位，出现视力改变的时间和情况也有所不同。在眼球之后压迫后极部，眼轴缩短，引起远视和散光;原发于眶尖部肿瘤，压迫视神经早期即有视力减退;位于眶中段的肿瘤，初期视力保持正常，除非体积较大，压迫视神经或眼球，一般晚期才出现视力减退。眼球运动障碍晚期可出现，约40%的患者可出现。

海绵状血管瘤呈慢性扩张性增长，不浸润眼外肌，早期不影响眼球运动神经及眼外肌功能。晚期因肿瘤机械性阻碍眼球向肿瘤方向转动受限。

当出现明显的临床症状，多选择手术切除，手术入路有以下几种：

1、眶顶入路行肿瘤全切除术：可以打开眶尖和视神经管，对眶尖部和眶内侧的肿瘤有较好的暴露，缺点是对那些位于视神经内侧的肿瘤，该入路几乎无法处理。

2、眶外侧入路肿瘤切除术：大部分海绵状血管瘤位于视神经的外侧，故该项手术是神经外科进行眶海绵状血管瘤手术的经典入路，缺点是手术过程中眼眶的外侧壁很难完全咬开，无法完整暴露眶面结构，尤其是对眶尖部分暴露不够满意，更主要是对那些位干视神经内侧的肿瘤，该入路几乎无法处理。

3、经结膜入路微创手术：眼科常用入路，其主要优点有创伤小、手术无需开眶、简化过程、缩短时间、减少术中出血;恢复快、皮肤不留可见的瘢痕;对眶内组织影响较小等。缺点为有可能发生多发肿瘤的遗漏，术中发现与术前诊断不同的情况需及时改变术式。

4、内镜下经鼻切除术：具有视野清楚、微创、恢复快及面部无瘢痕等优点，对于位于视神经内下方的海绵状血管瘤。此方法可行。

5、眶顶和眶外侧壁联合入路：在临床手术中更常用，术中容易暴露肿瘤，有益于肿瘤的完整切除，防止术后复发。缺点是术中需要向下牵拉外直肌，如果牵拉力量过强、幅度过大、时间过长，都可能引起术后眼睑下垂和眼球活动障碍。

本例病变位于球后视神经靠下外侧的肌锥内，不适合内镜下经鼻切除，所以我们选择了改良眶颧入路（modified-OZ），也就是结合了眶顶和眶外侧壁的入路对肿瘤进行暴露，单骨瓣法额颞加眶缘眶顶开颅损伤较小，又能完整地暴露肿瘤。

此入路需要精准定位McCarty关键孔，该孔的中心通常位于额颧缝上方 7mm,后方 5mm 的位置，打开此孔可以同时暴露额叶硬膜和眶骨膜，眶顶在中间，这也是顺利完成眶颧和眶上骨切开的关键步骤，开颅时注意保留眶上神经，防止术后眶周皮肤麻木，因肿瘤位置深浅及靠内外、上下程度的不同，为了暴露更充分，术中可根据情况适当再磨出眶外侧壁及眶顶的部分骨质，但是取骨瓣时应尽可能保留多的眶顶，以利于骨瓣复位和预防发生眼球凹陷。

术中借助彩超实时定位肿瘤，打开眶周筋膜及球后脂肪，经外直肌-上直肌之间的中间间隙入路。暴露好肿瘤，海绵状血管瘤边界一般都较清楚，肿瘤较小时可以直接游离，较大的肿瘤需先行瘤内减压，再剥离边界切除，减少对周边组织的骚扰，术后缝合好眶周筋膜，回纳骨瓣并用钛板钛钉固定。

因眶内解剖结构精细，手术时务必小心分离仔细辨认。每只眼有4条直肌（包括上直肌、下直肌、内直肌和外直肌）和2条斜肌（包括上斜肌和下斜肌），眼动脉在视神经下方经视神经管入眶，先居视神经外侧，再经其上方与上直肌之间至眶内侧。眼静脉主要有眼上静脉和眼下静脉，前者起自眶的前内侧，向后经眶上裂注入海绵窦，后者起自眶下壁和内侧壁的静脉网，向后分为两支，一支经眶上裂注入眼上静脉，另一支经眶下裂注入翼静脉丛。

手术时对眶内结构的保护总体要求要做到：

（1）对眼外肌及周围组织操作要细致、轻柔，避免用力牵拉、撕裂眼肌及其他软组织；

（2）尽量用无齿颞夹持组织，切开筋膜和肌鞘时，不要强行撕裂；

（3）要用海绵或棉片止血，最好不要烧灼止血；

（4）手术野内不要遗留棉花丝等异物，用生理盐水或庆大霉素冲洗创面，检查无异物或出血后再缝合眶周筋膜。

参考文献：

1. Al-Mefty O, Smith RR. Tailoring the cranio-orbital approach. Keio J Med, 1990, 39(4):217-24.

2. Shimizu S, Tanriover N, Rhoton AL, Jr., Yoshioka N, Fujii K. MacCarty keyhole and inferior orbital fissure in orbitozygomatic craniotomy. Neurosurgery. 2005;57(1 Suppl):152-9; discussion -9.

 3.Castelnuovo P, Arosio AD, Volpi L, et al. Endo- scopic transnasal cryo-assisted removal of orbital cavernous hemangiomas: case report and tech- nical hints. World Neurosurg. 2019;126:66-71.

4. Clarós P, Choffor-Nchinda E, Lopez-Fortuny M, Claros A, Quintana S. Orbital cavernous hae- mangioma; profile and outcome of 76 patients managed surgically. Acta Otolaryngol. 2019;139: 720-725.

5. Rimmer RA, Graf AE, Fastenberg JH, et al. Management of orbital masses: outcomes of endoscopic and combined approaches with no orbital reconstruction. Allergy Rhinol (Providence). 2020;11: 2152656719899922.

6.Young SM, Kim YD, Lee JH, et al. Radiological analysis of orbital cavernous hemangiomas: a review and comparison between computed tomography and magnetic resonance imag- ing. J Craniofac Surg. 2018;29:712–716.

术者简介

杨海峰 

重庆大学附属肿瘤医院

重庆大学附属肿瘤医院神经外科科主任

主任医师，医学博士，硕士研究生导师

主要从事神经系统肿瘤的显微手术及内镜手术治疗

中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会常委

中国解剖学会 神经解剖专委会委员

中国抗癌协会神经肿瘤专委会委员

中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会委员

中国医学装备协会神经外科分会委员

北京大学医学部神经外科学系教授委员会委员

中国脑膜瘤多学科诊疗协作组专家委员会委员

重庆市医药生物技术协会神经外科专委会主任委员

中国临床医生杂志审稿专家

Cleveland Clinic访问学者

陈杰

重庆大学附属肿瘤医院

副主任医师

医学硕士

德国格拉夫斯瓦尔德大学附属医院神经外科访问学者

重庆市第九批援巴布亚新几内亚医疗队员

重庆市抗癌协会会员

擅长各种神经系统肿瘤的诊治，对胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤等肿瘤的综合诊治具有丰富的临床经验，尤其擅长机器人脑病变活检术。

重庆大学附属肿瘤医院神经外科

【科室简介】

重庆大学附属肿瘤医院神经外科成立20余年，经过多年的人才培养、发展建设，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经外科专科队伍，目前是我市唯一专业收治神经系统肿瘤的重点专科。随着人才队伍的不断壮大，学科建设不断加强，各项高难度医疗技术相继开展，综合治疗取得良好效果，已成为重庆市肿瘤的综合治疗中心之一。2015年先后获批为重庆市临床重点专科及神经外科专科医师规培基地。

近十年来，我科承担市卫生局科研多项，在国内各级专业期刊发表论文 80余篇。现拥有德国ZEISS手术显微镜2台、STORZ神经内镜与脑室镜、美敦力S8手术导航系统、美敦力显微动力系统、术中电生理监测系统、术中彩超、蛇牌双极电凝器；同时拥有完善医院配套设施，配置有术中滑轨CT、术中DSA以及术中放疗的复合手术室的精准外科手术平台；拥有TOMO、EDGE在内的一系列高端加速器精准放疗平台；拥有PET/CT和双源CT、西门子Prisma3.0T MRI等完备的精准诊断平台；配备循环肿瘤细胞检测（CTC）与PGM高通量基因测序等肿瘤分子生物诊断平台。

【科室规模】

重庆大学附属肿瘤医院神经外科拥有一支结构合理，医德良好，技术精湛，爱岗敬业的医护队伍，我科室现有医疗高级职称7人，中级职称3人，有博士6人，其中海外留学经历博士5人。同时拥有完整的神经外科护理团队。

【科室特色】

功能区胶质瘤术中唤醒手术；

脑胶质瘤 转移瘤术中放疗手术；

神经内镜微创手术；

脊髓肿瘤微创通道治疗；

复杂颅底肿瘤双镜联合手术；

神经外科机器人手术。

以复合手术室为依托开展颅内肿瘤介入栓塞辅助治疗、术中放疗、术后介入下动脉化疗、颅内血管疾病介入治疗、术中及术后实时CT等国内同等领先技术。

特色微创手术诊疗技术：（1）经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术，包括常见垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、侧颅底肿瘤等；（2）神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术；（3）神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除以及神经内镜下三脑室底造瘘技术治疗脑积水；（4）经通道椎管内肿瘤切除；（5）功能区胶质瘤术中唤醒手术；（6）神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除。

以脑胶质瘤多学科联合诊疗模式（MDT）为基础，科室开展了脑胶质瘤手术切除（涵盖术中唤醒技术、术中神经导航、术中电生理监测技术、术中荧光、术中CT、术中实时超声等先进的手术辅助技术）、术前影像学多模态评估（包括平扫、增强、DWI、MRS、DTI、灌注成像、脑功能成像等核磁序列评估术前后肿瘤情况）、术后同步放化疗、辅助化疗、电场治疗、靶向治疗、脑胶质瘤基因检测、药物临床试验等多种手段兼顾的脑胶质瘤规范化、个性化、全程化的综合诊疗体系，为脑胶质瘤患者提供全面、详尽、个体化的综合治疗。同时积极开展术中放疗、血管介入动脉辅助化疗、免疫治疗等脑胶质治疗特色新技术，为患者提供更多、更优质的治疗选择。

地址：

重庆市沙坪坝区汉渝路181号

重庆大学附属肿瘤医院外科大楼23楼

咨询电话：023-65075681

023-65075682

19122912052（咨询时间8:00-18：00）