监测有道丨规范与创新：创伤性颅脑损伤的个体化治疗一例——颅脑创伤-神经重症周刊（第310期）

今天为大家分享的是《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》第310期，由福建医科大学附属第一医院王豪杰、谢冰森、郑树法、余良宏、林元相、康德智带来的规范与创新：创伤性颅脑损伤的个体化治疗一例，欢迎阅读、分享。

入院颅脑CT+CTA可以知道颅内几个情况：

侧裂的蛛网膜膜下腔出血；

双侧前额部的脑挫裂伤；

右侧额颞顶部硬膜下出血、大脑中线偏移，即大脑镰下疝；

右侧大脑中动脉M1段可疑动脉瘤（诸多的报道证实脑动脉瘤的破裂出血也可能导致急性硬膜下血肿）。因为三位重建的伪影，并不能明确诊断。

综合目前的临床信息跟影像资料，我们得到如下初步诊断，第一条是蛛网膜下腔出血，第二是大脑中动脉动脉瘤待排，第三是闭合性创伤型颅脑损伤，以及它的相应的影像学诊断。

诊疗经过

颅脑CTA没有排除动脉瘤，而这将直接影响后续的治疗方案。所以入院后第一件事情是进行全脑血管造影术的检查，这是脑血病诊断的金标准。根据造影结果排除了动脉瘤。此时我们将闭合性创伤型颅脑损伤中度的诊断提到第一位，接下来也将围绕该诊断展开综合治疗。

入院后第3天查房时发现查体发生变化，由嗜睡、对答切题，遵嘱活动，进展为嗜睡、言语含糊，刺痛定位，GCS下降2分。同时，复查颅脑CT显示双额部、右颞部血肿、水肿较前进展。为了更好的监测病情变化，进行颅压管理，同时根据《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》，颅内压监测的指征明确，与家属沟通后予行颅内压探头置入术，并抬高床头、加强脱水。

但在入院第6天上午，患者突发神志昏迷，刺痛无睁眼，言语无应答，肢体刺痛仅有回缩，双侧瞳孔变大，直径5mm，对光反射迟钝，颅内压监测值已经到了48mmHg，直观的颅内压数值对我们判断病情有决定性的帮助。随后，紧急复查的颅脑CT平扫显示中线偏移，脑水肿、血肿较前再次明显进展，经过30分钟的加强脱水，ICP的值略有下降，但依然波动在40mmHg左右。根据《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》，有去骨瓣减压术的指征。

经过和家属的充分沟通，急诊行右侧颞叶切除内减压+去骨瓣外减压术。术后复查的颅脑CT中线居中，达到减压目的。同时采取了继续气管插管、镇静镇痛的综合管理。

经过规范的综合治疗，患者于2月3日出院。通过住院期间重要参数变化图可以直观看到，入院第6天，ICP值直线升高、GCS评分大幅下降，双侧瞳孔变大，而去骨瓣减压术后，ICP值以及GCS评分等均逐步好转。在入院第25天时，GCS评分已稳定在10T，复查颅脑+胸部CT均较前好转，遂拔除气管插管，拔管后患者一般情况良好。拔管1周后，患者虽然仍有左侧肌力稍差，混合性失语，但神志清楚，可遵嘱，家属决定出院在家继续康复训练。

第二阶段患者需要行颅骨修补。颅骨修补看似简单，但目前，颅骨修补时机尚有争议，根据创伤性颅骨缺损成形术中国专家共识，无切口感染等禁忌症时提倡早期修补。一般按时间窗决策为术后3月。然而，我们团队新近研究发现通过塌陷脑组织体积的组织窗进行修补时机决策更好的减少术后脑积水、硬膜下出血等并发症的发生。因此在术后2个月左右，我们让患者入院评估是否行颅骨修补术。入院时，患者神经功能恢复良好，已基本正常，生活自理，GCS15分，mRS1分。

利用Brainlab导航软件计算ROI体积的功能，将右侧脑组织体积减去左侧脑组织的体积，得到了塌陷脑组织的体积。通过计算得到入院时塌陷脑组织的体积是10.48cm³，接近文献11.26cm³临界值。这非常接近容易发生术后并发症的大脑凹陷体积的临界值，而且塌陷的体积、弯曲的曲率都会随时间继续增大。因此我们采取了必要的措施，即持续平卧、低渗补液，让脑组织膨胀，1周后我们复查颅脑CT并计算塌陷脑组织体积为4.65cm³，此时我们决定进行精准颅骨修补术。

何谓精准颅骨修补术？即钛网中有磷顶缝和冠状缝衔接处的定位线，小小定位线却有大作用。根据我们团队总结发现，通过磷顶缝和冠状缝的定位，可以精准摆放钛网，缩短调整时间，同时也避免了钛网摆放的偏移。术后复查颅脑CT显示脑组织膨胀贴合良好，未见出血、梗死。到此，这一例病例的诊治真正接近尾声，我们也会密切的关注后续切口愈合的情况以及中长期的神经功能随访情况。

总结分析

通过这一例病程长达4个月的创伤性颅脑损伤患者的个体化治疗以及综合管理，有以下2点体会：

临床医生重任在肩，不可一日有轻视怠慢。疾病诊疗的规范完整是业务能力的基本要求，对病情关注的密切及时则是责任心的重要体现。

医学发展日新月异，不可一日无思考总结。指南是诊疗的基石，而不是天花板，治疗方式需要不断与时俱进，更要精进提升，这需要我们善于在临床中发现问题，总结规律，提出看法，进行研究，并反过来促进临床业务水平的提高，造福广大病患。

作者简介

康德智教授

福建医科大学附属第一医院

福建医科大学附属第一医院党委副书记/院长/教授/主任医师/博士生导师

享受国务院政府特殊津贴，国家卫生计生突出贡献中青年专家，福建省科技创新领军人才国家卫计委脑防委出血性卒中外科专业委员会主委

中国医师协会神经外科医师分会副会长

国家卫健委能力建设和继续教育神经外科学专家委员会副主委

中国医师协会毕业后教育神经外科专业委员会常务副主委

中国医促会加速康复外科分会副主委

中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会副主委

中华医学会神经外科学分会常委、副秘书长、脑血管外科学组组长世界华人神经外科协会常委

中国抗癫痫协会常务理事

福建省医学会神经外科学分会主任委员

福建省抗癫痫协会会长

福建省神经医学中心主任，福建省脑卒中、癫痫质控中心主任

福建省神经系统疾病临床医学研究中心主任，福建省神经病学研究所所长

兼任《Chinese Neurosurgical Journal》、《中华神经医学杂志》、《中华神经创伤外科电子杂志》、《中华脑科疾病与康复杂志（电子版）》、《Neurosurgery（中文版）》、《中华细胞与干细胞杂志》6本杂志副主编

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林元相教授

福建医科大学附属第一医院

主任医师，医学博士，博导。福建医科大学附属第一医院神经外科主任

福建省脑重大疾病与脑科学研究院副院长

国家卫健委脑防委出血性卒中外科专委会常委

中国医师协会神经外科医师分会委员

中华医学会神经外科学分会功能学组委员

中国医师协会周围神经专业委员会常委

中国医师协会神经调控专业委员会委员

世界华人神经外科协会委员

中国神经科学学会神经肿瘤分会常务委员

中国研究型医院学会神经外科学专委会常委

中国抗癫痫协会理事

福建省医学会神经外科学分会副主任委员

福建省抗癫痫协会副会长

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余良宏主任医师

福建医科大学附属第一医院

主任医师，副教授，硕士生导师

国家卫健委脑卒中专家委员会脑血管病急诊专业委员会委员

国家卫健委脑卒中防治工程中青年专家委员会委员

中国研究型医院学会脑血管病专业委员会委员

福建省医学会神经外科分会青年委员会副主任委员

福建省医学会神经外科分会功能神经外科专业学组委员

福建省医学会疼痛学分会常委兼头面痛学组组长

中国医师协会神经调控专业委员会青年委员

福建省抗癫痫协会理事

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郑树法副主任医师

福建医科大学附属第一医院

福建医科大学附属第一神经外科、复旦大学附属华山医院福建医院神经外科主诊医师

中国医药教育协会神经外科装备发展促进分会常务委员

脑防委出血性卒中外科委员会执行秘书

中国研究型医院学会脑血管病学专业委员会青年委员

中国老年医学学会脑血管病分会委员

卒中学会脑血管外科分会委员

中国抗癌协会脑胶质瘤专委会青年委员

中国医师协会脑胶质瘤专业委员会青年委员

中国医师协会脑胶质瘤专委会化疗与免疫治疗专委会委员

中国CBNS师资委员会委员

福建省脑卒中质控中心专家组成员

福建医科大学校友会志愿服务分会监事

主要研究方向为脑血管病的诊疗和脑肿瘤的生物治疗。擅长脑血管病，脑肿瘤，颅脑损伤，癫痫，面肌痉挛，三叉神经痛的诊疗。精通脑出血、脑动脉瘤、脑血管畸形、烟雾病、脑/脊髓动静脉瘘、脑静脉窦血栓（静脉性梗死）、脑静脉窦狭窄、脑梗死、急性颅内外大动脉梗塞或栓塞、颈动脉狭窄，颅内血管狭窄或闭塞等脑血管病的诊疗。2019年开始开展脑动脉瘤血流导向装置（密网支架）植入术治疗脑内复杂动脉瘤。目前为福建省能独立开展血流导向装置植入术治疗脑动脉瘤的术者和Pipeline密网支架植入术导师之一。提倡分区栓塞（MCP）理念治疗不规则脑动脉瘤，提出MT-TDSA技术治疗脑静脉窦血栓