古老的疾病

X射线是18世纪德国科学家伦琴发现的。

Wilhelm Conrad Röntgen，1895

他发现X射线不久之后，一位德国的医生Gassmann，他发现在受到射线照射过的颈部，会出现一个血管的病变。他把它称作为伦琴溃疡。实际上就是放疗后颈动脉狭窄在晚期出现的溃疡。

这是放疗后颈动脉狭窄最早的描述。

发病机制

总体来说，虽然有很多关于分子生物学、细胞生物学的研究，但是放疗后颈动脉狭窄的发病机制尚不明确。

放疗损伤血管的机制：

放射线对血管壁上面主要的几种细胞会造成损伤。血管壁常见的固有细胞包括平滑肌细胞、内皮细胞和巨噬细胞通过相应的分子机制，最终导致了平滑肌细胞的收缩功能的问题。所以它会改变血管壁的张力，另外还会诱发一些炎症反应，加强动脉粥样硬化的进程，最终导致血管的狭窄和血管的高压。

血管壁分为内、中、外3层，每一层在放射性损伤中都是有一些改变。比如：内膜层主要的内皮细胞，一氧化氮合成酶的表达水平下降，导致一氧化氮下降，会影响它的通透性。

另外对于中膜层，以及内膜层的生长因子的表达的改变，也会促进炎症反应，且会促进凝血功能的异常；还有外膜和中膜层对滋养血管的破坏，也会导致外膜层的变性。

病理学特点

从病理学角度描述，放疗后颈脉狭窄主要表现为中膜的坏死，外膜的坏死、纤维化，内膜主要表现为增生，包括内弹力层的断裂。

除了放疗后颈动脉狭窄这个非常典型的病理特点以外，其实它也会表现出动脉粥样硬化的病理特点。而且这两种病可以合并在一起出现，所以它也会出现脂质沉积、血栓形成等病理学改变。

稳定or易损

从斑块稳定性这个角度看，这方面的报道并不是十分一致。有报道说放疗后颈动脉狭窄的原因是因为它有大量的巨噬细胞浸润，它的炎症反应其实是更剧烈的，在这种情况下它更倾向于会向不稳定发展；但是，也有研究认为它这个炎症细胞比较少，而且它的纤维成分比较多所以它更偏向于稳定。关于这些观点，暂时还没有一个非常明确的结论。

临床特点

内中膜厚度的动态变化

从临床特点来看，比较典型的改变就是内、中膜厚度的变化，有研究发现射线照射最早在6周就可以观察到血管壁的变化——内中膜的增厚；然后在放疗后大概1到2年的时候，就可以看到放疗组的内、中膜厚度是对照组的20多倍，长期随访7年的数据显示，放疗组内中膜厚度仍然是对照组的5倍左右，放疗这种治疗方式可以明显增加颈动脉的内中膜厚度。

放疗性颈动脉狭窄

内、中膜增厚包括斑块的形成，最终会导致颈动脉的狭窄，如果狭窄程度超过50%，放疗后颈动脉狭窄比单纯、普通人群的颈动脉狭窄的发生率要高很多，尤其是狭窄程度超过70%的重度狭窄的患者，他的比例会更高。

脑血管病事件的风险增高

颈动脉狭窄发病率的升高最终会转化为脑血管事件的风险增高。不同研究有不同的结论，但是总体来说：脑血管事件的风险会增加5-10倍。

放疗性颈动脉狭窄的特点

年龄：

年龄>60岁形成重度狭窄是低于60岁的三倍

年龄与IMT关系：

每增加10岁，IMT厚度增加0.5mm

性别：

男性比女性风险更高；尤其IMT厚度

心血管疾病危险因素：

吸烟、血小板含量、高脂血症、高血压及低密度脂蛋白与放疗后颈动脉狭窄相关

放射线剂量：

淋巴瘤：35-45Gy

头颈部肿瘤：50-80Gy

神经母细胞瘤：10-12Gy

间隔时间：

放疗至重度狭窄时间间隔：150.3个月

放疗至轻中度狭窄时间间隔：67.7个月

放疗时间超过5年发展为颈动脉狭窄的风险是低于5年的8-15倍，时间间隔与IMT平均厚度有关。

治疗方法

指南中的建议：

这是欧洲的指南，对于单纯的颈动脉狭窄。CEA是一个金标准，对于CEA高危的患者，我们才会推荐CAS。

这个指南认为放疗后颈动脉狭窄就是CEA高危的人群。后续的研究发现：临床实践的情况可能跟指南已经不一致了。这得益于整个领域的治治疗手段的发展。

CAS的问题

上图是我们团队做的一个病例，放疗后颈动脉狭窄：CAS术后21个月就出现了再狭窄。

上图是外院的CAS术后四年以后出现了再狭窄，4.5年的时候就出现了闭塞。在我们院做了复合再通的手术。

其实这样的病，2020年之前在我们中心其实也不多，但是在2020年之后，我们每年大概是在10例左右。从2012年到2020年，我们单中心的放疗后颈动脉狭窄的做CAS的有5例，再狭窄率40%左右，再狭窄率非常高。

所以，放疗后颈动脉狭窄做CAS，它最显著的问题就是再狭窄率非常高。

CEA的问题

放疗后颈动脉狭窄，做CEA也同样存在一些问题。患者本身做了放疗以后，会有一些固有的问题：如黏连特别严重，颅神经容易损伤等等。

上图是剥脱以后看到的斑块。我们中心的经验发现，对于放疗后颈动脉狭窄的斑块。通常它会有这么一些特点：内膜增厚比较明显、出现严重的纤维化、它狭窄的节段有可能比较长。

但像单纯动脉粥样硬化的一些特点：钙化和大脂质核心，它其实也是也是存在的。因为两者本来就可以合并出现。

2012年到2020年我们单中心放疗后颈动脉狭窄做CEA的一共有18例，它的再狭窄率就相对要低很多，5.6%左右。

所以从再狭窄率这个角度来讲，我们认为CEA还是很有效果的。

临床预后的系统回顾和meta分析

上图是我们团队完成的关于放疗后颈动脉狭窄CEA和CAS对比的一个系统评价。总共纳入了26个研究，我们统计了做CEA和CAS术后短期和长期的结局。

发现对于短期结局，两者差不多，不管是死亡率还是卒中率都是非常小，也就是说，不管哪一种术式，它的短期预后都是很好的。这也是得益于这两种治疗方式都已经非常成熟。

但是如果看长期预后，死亡率其实是非常高的，这个死亡率应该是高于单纯的颈动脉狭窄的。

我们认为这可能是跟它原发病，比如说头颈部肿瘤有一定的关系。再狭窄率也比较高。这个可能是由于放疗本身长期的一些影响，即使做完手术仍然会对它的再狭窄有一定的影响。

我们的结果发现CEA的颅神经损伤确实是比较高。而CAS在短期和长期的卒中相对来讲都是要比CEA更高的，这是有统计学差异的。

CEA与颅神经损伤

现有有数据发现如果CEA能把颅神经损伤的并发症降下来，它应该是优于CAS。这个和指南的推荐是完全相反的。

从上图可以看到，CEA导致颅神经的损伤的一个时间的趋势，我们发现从2000年到2020年这20年间，CEA术后颅神经损伤的趋势总体是逐渐下降的。到了2020年左右它的发生率已经到0.1%以下了，这个数字其实已经非常小了。我们做决策的时候可以不用太考虑了，所以我们认为已经到了一个重新评价放疗后颈动脉狭窄到底CEA好还是CAS好的一个时间节点。

这个趋势下降主要有以下几个方面的考量：

1、放疗和手术：放疗它本身对颅神经有一定的损伤，所以我们在术前应该仔细地对颅神经进行评价；

2、CEA手术：尤其是神经外科做CEA是在显微操作下来进行的，所以它对颅神经的保护其实是有非常好的效果的。

放疗性颈动脉狭窄的手术

上图是焦力群教授做的放疗后颈动脉狭窄的一个手术。可以看到右侧颈动脉是狭窄，严重的钙化，并且是一个偏心的、靠内侧的斑块。

甲状腺的旁边是颈静脉，常规操作时我们是从这个地方入路的，但是可以看到这个空间非常狭小。尤其对于放疗后颈动脉狭窄，它的组织黏连是非常严重的，如果我们从这个地方入路，风险会很高。

1、保护气管造瘘

2、根据动脉搏动确定刀口

3、尽量避开原刀口和放射野

1、广泛纤维化

2、杜绝使用单极电刀

3、放弃寻找胸锁乳突肌界面

静脉后入路，避开纤维化粘连

我们最终选择从颈静脉外侧入路，在做术前准备时，由于患者情况比较特殊，他做的是气管切开，所以我们是需要保护这个气管的造瘘并且根据动脉搏动来确定手术的切口，尽量避开放射野，在做的过程中确实发现有广泛的纤维化。手术过程中，尽量我们避免使用单级的电刀，并且也放弃寻找胸锁乳突肌的界面。因为寻找这个界面其实非常困难，在这过程是有可能损伤组织。我们从颈静脉后入路，避开了纤维化黏连比较严重的组织。

上图是最后切出来的斑块

上图是最后手术的术野，可以看到纤维化的组织很多。

主要作者简介

王 韬

首都医科大学宣武医院神经外科

主治医师，医学博士

学习经历：2017年毕业于中国协和医科大学八年制毕业并获得博士学位

工作情况：致力于颅内动脉狭窄、颈动脉狭窄和烟雾病等缺血性脑血管病的外科及介入诊疗。擅长临床研究设计和系统评价方法，对颅内动脉狭窄和颈动脉狭窄的诊断、评估及治疗方式进行研究

社会兼职：兼任《中国脑血管病杂志》科学编辑、中国医药教育协会脑卒中血运重建专业委员会常务委员兼副秘书长，中国志愿医生

科研经历：参与国家自然科学基金、“十三五”国家重点研发计划、北京市科委等课题，主持北京市医管中心培育计划等3项课题，2022年获批中国科协战略发展部科技智库青年人才。以第一/通讯作者在JAMA、Stroke、SVN、AgingandDiseaseJNIS等期刊上发表SCI论文25篇，参编书籍2部，获得专利授权5项。