01
病例简介
基本信息
患者：男性，73岁，因“突发头晕头痛伴意识障碍进行性加深3小时余”急诊入院。
现病史：患者于2023.1.1上午9时左右在家中劳作时突发头痛头晕，伴站立不稳，伴恶心，无呕吐，家人立即送至当地医院就诊，行头颅CT检查示脑沟脑回内条索状高密度影，考虑蛛网膜下腔出血。为进一步诊治来我院。患者入我院急诊抢救室时意识障碍进一步加重，氧饱和度下降，急诊予气管插管。行头颅CT和头颅CTA检查，示蛛网膜下腔出血、脑室出血，左侧椎动脉v4段动脉瘤，急诊以“自发性蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess Ⅳ级），脑室出血，颅内动脉瘤破裂”收住我科监护室。予镇静，呼吸机辅助呼吸。
既往史：患者既往有高血压病史3年余，未正规服药。
查体：昏迷，GCS 6分（睁眼1，语言1，运动4），双瞳等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，颈抗，四肢肌力无法检查，肌张力正常，双侧病理征（-）。
02
术前影像学
术前头颅CT示蛛网膜下腔出血和脑室出血。
术前头颈部CTA示左侧椎动脉和PICA交界处动脉瘤，颈内动脉和椎动脉迂曲。
术前DSA示右侧髂外动脉迂曲，左侧椎动脉纤细迂曲。
左侧椎动脉正侧位造影
DSA 3D重建显示动脉瘤位于左侧椎动脉PICA起始部考虑夹层动脉瘤，动脉瘤近端血管狭窄，椎动脉和PICA管径相差较大。
03
术前讨论
术前诊断：自发性蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess Ⅳ级），脑室出血，左侧椎动脉PICA动脉起始部动脉瘤破裂出血 ，高血压病3级，很高危。
患者左侧椎动脉直接延续为左侧PICA，动脉瘤位于左侧PICA起始部，左侧PICA必须保护，患者为后循环动脉瘤破裂出血，开颅夹闭难度较大，首选介入栓塞，Hunt-Hess Ⅳ级，病情危重，预后较差。
拟行左侧椎动脉夹层动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术，用支架放在左侧椎动脉和左侧PICA，动脉瘤致密填塞。通过造影发现患者全身血管重度迂曲，左侧椎动脉纤细，建立稳定的通路很重要，拟用NeuronMAX 088长鞘+中间导管。
长鞘：6F NeuronMAX 088
6F Navein 115cm
微导管（echelon 10、XT-17）
微导丝（0.014 synchro）
支架（3*21mm）
弹簧圈（3*8mm、2*6mm）
04
手术过程
NeuronMax经迂曲路径顺利到位V2，支架微导管到位病变。
第一个圈3*8成篮
第二个圈2*6，释放一半，弹簧圈要突出到载瘤动脉，准备释放支架。
半释放支架
完全释放支架
弹簧圈完全释放，动脉瘤致密填塞，弹簧圈有一个环在瘤颈，增加瘤颈支架金属覆盖率。
DSA显示动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅，PICA保护完好，结束手术。
05
术后
术后即刻DSA显示动脉瘤栓塞Raymond Ⅰ级。
术后予腰大池引流，尼莫地平预防脑血管痉挛,替罗非班使用24小时后改成双抗口服，复查头颅CT无新发脑出血及脑梗死，出血逐渐吸收，术后意识障碍逐渐好转，第3天意识清醒，患者住院27天出院，出院时神志清晰，无头痛头晕，能下床活动，生活能部分自理，查体：对答切题，遵嘱运动，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力正常，病理征（-）。
术后第2天头颅CT，无新发出血和脑梗死。
出院前头颅CT示出血已完全吸收，无脑积水。
04
总结和讨论
后循环动脉瘤首选介入治疗，该患者左侧椎动脉直接延续为PICA，动脉瘤位于椎动脉和PICA起始部，治疗难点是弓下血管迂曲，左侧椎动脉纤细迂曲，建立通路困难，以及需要支架保护左侧PICA动脉，椎动脉动脉瘤多数是夹层动脉瘤，治疗的关键是载瘤动脉的重建，血流导向装置符合血管重建的理念，但是该例是破裂动脉瘤，且血流导向装置需要放置在椎动脉和PICA，而椎动脉和PICA管径相差较大，限制了血流导向装置的使用。我们考虑使用支架辅助栓塞术，支架选择Atlas支架，其输送导管较其他支架输送导管细，超选PICA较容易，开环支架微导管穿网眼相对容易，术中要求达到致密栓塞。本例我们利用NeuronMax 088长鞘，其头端柔软，顺应性好，高到位性，能顺利将其到位至椎动脉V2段，术中稳定性好，未见血管痉挛。术者认为良好的通路建立是治疗成功的必要条件之一。
术者简介
徐德才
蚌埠医学院第一附属医院
硕士，神经外科副主任医师，副教授
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