术者寄语
2014年CICAS研究报道：46.6%的中国急性卒中患者合并颅内动脉粥样硬化性狭窄（狭窄超过50%） ，ICAS病变存在高再闭塞率（early or delayed re-occlusion）、手术时间长（反复取栓、球囊扩张、支架置入、药物观察）、往往需要补救性治疗等特点，原位血栓形成（IST）是急性大动脉闭塞的主要发病机制之一。对于ICAS病变的治疗，采用支架取栓、替罗非班、球囊扩张、支架置入的序贯治疗策略，最终目的维持2b级以上的血流。
患者病情逐渐进展，且微导管首过效应均有助于术中ICAS病变的识别，当微导管首次通过闭塞段后，血流明显改善，明确为ICAS-LVO，可选择直接球囊扩张。加奇生物SacSpeed® 球囊扩张导管作为一款快速交换系统颅内专用球囊，即使在导丝未向远端走很远的情况下，通过性依然良好，顺利到达M1段，扩张充盈过程快速均匀，稳定成形安全扩张。
本期嘉介谈邀请上海市杨浦区市东医院李土明教授、沈佐廷教授，分享SacSpeed® 球囊扩张导管联合Tethys®中间导引导管治疗症状性ICAD颅内狭窄血管成形术应用体会，精彩不容错过。
病例简介
01 患者基本信息
一般资料：76岁，男性。
简要病史：因“言语不能伴站立不稳4小时候”入院，查体：完全性运动性失语3分+右上肢2分+右下肢2分+中枢性面瘫2分，NIHSS评分9分。头颅CT排除出血，诊断急性脑梗死，排除静脉溶栓禁忌症，给予静脉溶栓治疗，结束后查体：完全性运动性失语，右侧肢体肌力IV级。患者溶栓结束后收入病房。患者症状较前加重，右侧肢体肌力较前下降至0级，双眼向右侧凝视，完全性运动性失语，中枢性面瘫，NIHSS评分17分，有小便失禁1次。急诊CTA提示血管狭窄及闭塞可能，告知患者家属目前患者病情较重，取得家属书面知情同意后拟行脑血管造影+脑动脉取栓术。
既往史：既往糖尿病病史，长期饮酒，白酒50ml/天。
02 入院查体情况
查体：心率65次/分，血压105/88mmHg，神志嗜睡，双眼向右侧凝视，完全性运动性失语，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力粗测0级，NIHSS评分17分。
03 术前影像资料
脑血管CTA：双侧颈内动脉颅内段散在钙化斑，管腔轻中度狭窄；左侧大脑中动脉M1段局部管腔闭塞，其末端分支纤细稀疏；双侧大脑后动脉P1段管腔中重度狭窄，右侧大脑后动脉末端分支纤细稀疏；左侧大脑前动脉A1动脉中度狭窄。
03 入院诊断
1. 劲动脉血栓形成脑梗死
2. 2型糖尿病
3. 高血压病3级（极高危）
4. 左侧大脑中动脉闭塞
诊疗经过
01 术前讨论
1. 术前影像提示：急性脑梗死，左侧大脑中动脉狭窄，症状加重；脑血管造影+左侧大脑中动脉血管成形术。
2. 患者为急性脑梗死，急诊已行阿替普酶静脉溶栓，溶栓后病情好转，后再次加重，入院后复查头颅CT未见出血，急诊头颈部CTA提示左侧大脑中动脉闭塞，考虑左侧大脑中动脉重度狭窄基础上急性血栓形成，患者年轻，CTA时相可见侧枝代偿丰富，目前病情进展加重，有急诊取栓指征。
02 术中涉及介入器械选择
8F Guiding
5F 115cm Tethys®中间导引导管
200cm 微导丝
300cm 微导丝
4.0×23mm 自膨式闭环支架
加奇生物SacSpeed® 2.5mm×15mm球囊扩张导管
微导管
03 手术过程
造影提示左侧大脑中动脉M1段闭塞，远端血流几乎不显示。
将5F 115cm Tethys®中间导引导管送至左侧颈内动脉末端，将0.014inch微导丝及微导管通过左侧大脑中动脉M1段闭塞段血管，经微导管造影提示进入血管真腔，造影显示首过效应明显，考虑ICAS病变。
交换为3m 0.014inch微导丝，使用SacSpeed® 2.5mm×15mm球囊扩张导管超选至狭窄处，扩张压力5atm，造影显示狭窄明显好转。
5分钟后复查造影显示狭窄弹性回缩50%以上。
使自膨式闭环支架4.0/23mm释放在左侧大脑中动脉M1段，充分覆盖狭窄段，造影显示狭窄50%。
再次予以SacSpeed® 2.5mm×15mm球囊扩张导管后扩，复查造影残余无明狭窄。
04 术后情况
支架植入后造影提示残余狭窄约20%。
术后造影，使用欣维宁静推8ml，微泵6ml/h维持。
术后定期随访情况：
术后第一天查房，患者右侧肢体无力较前好转，精神饮食睡眠可。查体：BP 144/77mmHg神志清楚，吐词欠清晰，双侧瞳孔直径约3mm，光反射存在，双侧眼球运动正常，无眼震。口角向左歪斜，右侧鼻唇沟变浅，伸舌稍偏右。颈软，右侧肢体肌力2级，右上肢远端肌力3级，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级，右侧病理征阳性，左侧病理征阴性，布氏克氏征阴性，脑膜刺激征阴性。
病例总结
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2014年CICAS研究报道：46.6%的中国急性卒中患者合并颅内动脉粥样硬化性狭窄（狭窄超过50%） ，ICAS病变存在高再闭塞率（early or delayed re-occlusion）、手术时间长（反复取栓、球囊扩张、支架置入、药物观察）、往往需要补救性治疗等特点，原位血栓形成（IST）是急性大动脉闭塞的主要发病机制之一。对于ICAS病变的治疗，采用支架取栓、替罗非班、球囊扩张、支架置入的序贯治疗策略，最终目的维持2b级以上的血流。
患者病情逐渐进展，且微导管首过效应均有助于术中ICAS病变的识别，本病例微导管首次通过闭塞段后，血流明显改善，明确为ICAS-LVO，遂手术方案直接为球囊扩张，加奇生物SacSpeed® 球囊扩张导管作为一款快速交换系统颅内专用球囊，即使在导丝未向远端走很远的情况下，通过性依然良好，顺利到达M1段，扩张充盈过程快速均匀，稳定成形安全扩张。本病例，球囊扩张后，左侧大脑中动脉血流不能维持，后使用自膨式闭环支架和后扩后，血流明显改善。
术中3m微导丝一直在位，不管是球囊扩张后，还是支架植入后，3m微导丝一直在位，通路一直都在，这样可以保证后续治疗可以尽快到位。
欣维宁可以直接阻断血小板的连接，是非常有效的抗聚药物，目前已有大量文献报道，在急性脑梗血流重建中，欣维宁并不增加症状性出血风险。在ICAS-LVO病例中，欣维宁的使用是安全的。当然安全也是相对的，临床实践中依然要避免症状性出血的发生，如果术中发现造影剂广泛渗出，出血的风险较高，则不建议支架置入，甚至会需要考虑主动放弃开通。另外，欣维宁推荐用量为标准剂量的三分之二，同时根据术后CT情况决定与双抗桥接的时间。如果术后24小时内复查，没有出血风险，可以桥接双抗；如果感觉仍有出血风险，会考虑继续使用欣维宁。
术者信息
李土明
上海市杨浦区市东医院
医学硕士，上海市杨浦区市东医院神经内一科副主任医师
全国西学中骨干人才
虹口区第一批优秀青年医师培养人才
从事神经内科临床一线工作16年，曾于华山医院神经内科、长海医院神经介入科、仁济医院进修学习。擅长脑血管病超早期介入，脑血管病超早期静脉溶栓、脑血管狭窄介入治疗、头晕、头痛、肢体麻木、抽搐、睡眠障碍、焦虑抑郁、认知障碍、眩晕症、帕金森病、癫痫等神经系统疾病的中西医诊治
目前担任中华中医药学会脑病分会委员、上海卒中学会中西医结合分会委员、上海卒中学会青年理事会理事、中国老年医学学会急诊医学分会卒中学术工作委员会委员、上海市中西医结合学会神经内分泌专业委员会青年委员、上海市中西医结合学会心身专业委员会青年委员。主持上海市科委课题一项，参与省部市级科研课题多项。以第一作者或通讯作者在SCI和医学核心期刊发表论文30余篇
沈佐廷
上海市杨浦区市东医院
医学学士，上海市杨浦区市东医院神经内科一科主治医师
从事神经内科临床一线工作18年，曾于长海医院进修学习神经介入。擅长脑血管病超早期介入，脑血管病超早期静脉溶栓，脑血管狭窄介入治疗
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