基层医院中接触的硬膜外血肿病例相对比较多，尤其是有位于县级的一线生产厂矿区及交通运输繁忙的基层，大多数需要手术的病例来不及长途转运到中心城市及省级医院，虽然硬膜外血肿手术在神经外科手术分级中为二级手术，但是在救治过程中仍有许多问题值得回顾和思考，特别是随着影像技术及三维重建技术的发展，可以为临床提供更多的手术思路并促进临床更好的发展。
现汇报一例术前通过3D Slicer重建评估的病人为临床手术提供了以下思路：
1、预估了硬膜外血肿的出血点，为横窦损伤，术前准备了输液通道--行深静脉穿刺、备血、术中提前备筋膜瓣，以便于修补横窦；
2、依据血肿在体表的投影，规划了跨窦皮瓣及骨窗。通过3D Slicer还可以在影像三维状态下与家属沟通病情，直观、方便，容易理解；更能使手术团队术前预演手术过程，取得一致手术方案，由主刀医师一人明白手术过程到整个团队明白手术过程，协作分工明确、配合默契，节省了手术时间，使手术更安全。
患者情况
刘成x，男，70岁，以车祸伤及头部一小时余入院，伤后意识朦胧-浅昏迷状，烦躁，双侧瞳孔左=右，直径约3.5mm,对光反射迟钝。
入院时CT，可以提供如下信息：
血肿密度不均匀，量约107ml，可能处于活动性出血期；血肿内积气，头皮无破口，考虑乳突开放，提示骨质；横窦处有小碎骨片，可能为导致硬膜外血肿的主要原因，考虑横窦被小碎骨片刺破。
额叶脑挫裂伤（对冲性损伤）
人字缝哆开、乳突骨折
小碎骨片位于骨折线与横窦交界处，考虑出血其它原因：横窦撕裂、骨折出血渗入硬膜外、硬脑膜剥离出血。
小碎骨片与血肿关系
手术过程
术前考虑横窦损伤，置深静脉穿刺针以备紧急输液、备血，在孙玉学教授指导下复习静脉窦损伤修补方法，备血管缝合线，术中备筋膜瓣备用，以便修补损伤的静脉窦。
依据血肿及小碎骨片位置设计跨窦头皮切口，后正中线向下直达枕骨粗隆。
黄色虚线为设计骨瓣跨窦骨窗，包裹小碎骨片。
手术头皮实际切口
术中骨瓣分离，可见骨窗内小骨片（横窦）处活动性出血点，术中发现小骨片处横窦撕裂，活动性出血，给与筋膜瓣缝合修补术。
术后情况
术后CT复查，血肿清除干净，患者复苏后清醒。
术后骨窗
术后骨窗为跨窦骨窗，包裹小碎骨片、骨折与横窦相交点，完美实现术前意图。
术后骨窗与术前血肿融合，回顾分析术前规划得与失。
3D Slicer对于神经外科临床的帮助越来越受到临床神经外科医生的青睐，对于硬膜外血肿来说，能准确计算血肿量，结合临床症状与体征决定手术与否，特别是对于硬脑膜中动脉与骨折线三维重建后可以直观的了解二者相交的交叉点，可以评估其硬膜外出血点，为手术切口的设计提供思路，预演手术过程等等。
术者体会
个人关于硬膜外血肿手术的一点体会如下：
1、3D Slicer能帮助临床医生术前预估硬膜外出血点部位，为手术切口设计提供思路；
2、在头颅体表透视化显示血肿大小、部位，根据血肿形态谋划头皮切口，精准定位，避免切口无谓扩大增加创伤；
3、术前可了解颅骨骨折走行与硬脑膜动脉的交叉位置（一般为硬膜外出血点位置），手术切口设计必须包裹出血点，避免术中再被动延长扩大切口；
4、如果手术骨窗偏大，最好行骨瓣中心处钻孔，以便骨瓣复位后悬吊硬脑膜，避免硬膜外血肿去除后因为手术区域压力偏低、硬脑膜渗血聚集再次形成血肿；
5、骨瓣去除与否，视术前患者昏迷程度、血肿大小、双侧瞳孔变化、术中颅内压及影像学检查而定，采取个体化治疗；
6、如果患者单纯硬膜外血肿、凝血功能较差（不能单纯以化验指标而定，而应结合口服抗凝药物病史、酗酒史、肝功、透析等病史，有些患者凝血功能检查化验指标正常，但术中明显渗血），骨瓣能复位尽量复位，多悬吊骨窗内硬脑膜与骨瓣上（两者之间平铺明胶海绵或者速即纱），起到压迫止血作用，也方便术后皮瓣加压包扎起到止血作用。否则因为去除骨瓣，头皮与硬脑膜之间张力较低，容易形成头皮下血肿；
7、牵涉到窦的损伤，如果术前能预估到，可提前行深静脉穿刺、备血、筋膜瓣，避免术中措手不及；
8、在尽可能的情况下，骨窗大小应包裹血肿在体表投影大小、硬膜外血肿清除后，硬膜下的探查是有必要的。
作者简介
作者：吴阳
河南省人民医院豫东分院.民权县人民医院神经外科主任医师 ；
河南省生物医学工程学会3D打印专业委员会副主任委员；
河南省天然药物提取与医疗技术应用工程研究中心民权分中心主任。
国家级“脑出血外科诊疗基地”于2022年7月落户民权县人民医院，民权县人民医院神经外科开放床位80张，内设民权县颅脑创伤救治中心、脑出血研究所（脑出血微创治疗中心）、重症监护室。科室现拥有蔡司显微镜，脑室内镜、微创钻颅设备，蛇牌、西山等开颅设备，成功开展颅脑显微微创技术，立体定向脑出血微创钻孔、成功应用3D Slicer、Mimics、E3D技术于临床。科室多人拥有神经创伤重症“5C”证及神经外科专科医师证书。
民权县人民医院神经外科.民权3D打印医学研究所全面开展数字神经外科临床技术应用、虚拟现实技术、多模态融合技术、3D打印穿刺导板等，可应用治疗高血压脑出血微创穿刺治疗，脑肿瘤术前精准定位、颅脑损伤手术治疗、脑卒中建设、3D打印临床教学及更精准的微创治疗、3D打印脊椎钉道手术、三叉神经痛微创治疗等，术前规划直观，手术治疗方便，术中缩短操作时间.....，科技结合临床，个体化方案，3D转化精准医学治疗!
科室联系电话：
神经外科 0370--3107373
重症医学科：0370-3107629
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