【内外兼修】儿童中枢神经系统生殖细胞肿瘤的放射治疗、系统化疗、并发症及辅助治疗

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内外兼修：聚焦神外指南共识规范中的神内参与，推广与实践神经疾病的MDT诊疗

中枢神经系统生殖细胞肿瘤（germ cell tumors，GCTs）起源于原始生殖细胞，包括生殖细胞瘤、胚胎癌、内胚窦癌、绒毛膜上皮癌、畸胎瘤（成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤）、混合性生殖细胞瘤，且除外睾丸、纵隔及妇科生殖系统原发生殖细胞肿瘤脑转移。中枢神经系统GCTs多见于15岁以下的儿童，诊断时的中位年龄为10~14岁。男性发生率略高于女性，男女比例为2:1到3:1之间，其中松果体区域GCTs男性优势更加显著。在北美和欧洲，中枢神经系统GCTs占儿童中枢神经系统（CNS）肿瘤的0.5%~3%，在亚洲地区占儿童中枢神经系统肿瘤的11%。

放射治疗

放疗前准备

（1）影像学：头颅及脊髓MR平扫+增强；胸CT、腹部及睾丸B超排除颅外疾患（睾丸，纵隔和妇科生殖细胞肿瘤）颅内转移。

（2）肿瘤标志物：包括血/脑脊液AFP、β-hCG。

（3）常规化验：血常规及生化，电解质尤其重要：鞍区GCTs往往有电解质紊乱，早期以低钠多见，晚期以高钠为主。内分泌：病程较长的鞍区GCTs患者甲状腺功能常低下，补充相应足量的激素可快速改善症。

（4）认知功能检查：是评价治疗效果的必备项目。

放疗具体实施

放疗实现至少要经过以下四个环节：体模阶段、计划设计、计划确认、计划执行。四个环节有机配合是放疗取得成功的关键。其中肿瘤准确定位、勾画，重要器官保护以及优化设计的照射方案是治疗的三要素。

（1）靶区：GCTs常用靶区有局部照射（Focal Radiotherapy）、全脑室照射（Whole-Ventricle Irradiation，WVI）、全脑照射（Whole-Brain Irradiation，WBI）和全脑全脊髓照射（Craniospinal Irradiation，CSI）。局部照射复发风险最高。CSI近远期毒副反应明显，WVI/WBI加局部推量是目前主要的治疗选择。对于鞍区或松果体区单/双发病灶，首选WVI加局部推量；对于单侧或双侧底节GCTs，优选WBI加局部推量；发生肿瘤播散或脊髓种植者应选CSI；对于其他少见部位GCTs，原则上照射野应涵盖潜在转移部位。

（2）剂量：生殖细胞瘤：局部总剂量DT 30~36Gy，WVI/WBI/CSI预防照射剂量DT 20~24Gy。非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤（non-germinomatous germ cell tumors，NGGCTs）：局部总剂量DT 45~60Gy，鞍区DT≤54Gy，CSI DT 30~36Gy。

放疗注意事项

（1）患儿年龄越小，放疗导致的后遗反应越严重。特别需要注意的是，鞍区的照射剂量是影响生存质量的最重要因素。采用质子治疗可减轻远期反应。

（2）放疗过程中，肿瘤体积、脑室大小可能变化很快，应及时复查影像并调整照射靶区。

（3）在保护正常组织的同时防止漏照。

（4）现有技术和经验不能准确预测GCTs播散，单发或鞍区/松果体区双灶GCTs推荐WVI/WBI加局部照射推量。对幼小女童选择CSI应十分慎重。

系统化疗

中枢神经系统GCTs和身体其他部位的生殖细胞肿瘤一样，对化疗很敏感，目前多与放疗联合应用来减少放疗的剂量和照射范围，以减少放疗对儿童的远期影响。常用的化疗药物包括环磷酰胺、异环磷酰胺、依托泊苷、顺铂、卡铂以及博来霉素，对中枢神经系统GCTs均有高度活性。由于环磷酰胺、异环磷酰胺和顺铂等药物应用同时需接受高剂量水化，而原发鞍上区GCTs患者多存在尿崩症和水电解质紊乱，因此往往面临管理上的更大挑战。在儿童肿瘤协作组（Children's Oncology Group，COG）和国际儿童肿瘤学会（International Society of Paediatric Oncology，SIOP）的研究中，局限性双灶性颅内生殖细胞瘤的治疗方法与局部、非转移性颅内生殖细胞瘤患者相同。

并发症及辅助治疗

内分泌疾病

相当比例的中枢神经系统GCTs患者存在内分泌疾病，如垂体功能减退、尿崩症、性激素分泌紊乱等，尽管肿瘤得到了控制，但内分泌疾病是永久性的，患者需要接受持续的激素替代治疗。

放疗并发症

放疗是中枢神经系统GCTs综合治疗的重要组成部分，但放疗对于儿童患者近远期影响值得关注，尤其在年龄较小的儿童。长期生存的患者可有智力下降、生长发育迟缓、内分泌功能紊乱、视野障碍、眼外运动障碍、不孕不育、学习障碍和中风等后遗症。接受全脑放疗患者的全量表智商测量低于全脑室放疗组。

化疗毒副作用

化疗药物可能会引起肝肾功能、心脏毒性。如顺铂有神经毒性和耳毒性，用药前及用药过程中应常规检测听力。铂类药物会引起肾脏损害，用前需要计算肾小球滤过率GFR，若明显降低，铂类药物需适当减量。异环磷、环磷酰胺均可引起出血性膀胱炎，应用时需要常规应用美司钠预防出血性膀胱炎，并给与充分水化碱化液静点，以预防破碎红细胞堵塞肾小管而造成肾脏不可逆的损害。化疗后可引起骨髓抑制，表现为粒细胞减低、贫血、血小板减少，严重粒细胞缺乏时可能出现严重感染。化疗后出现粒细胞缺乏者可以化疗后24小时开始给予粒细胞集落刺激因子注射。粒细胞缺乏合并感染，在取送各种培养后，须立即给予初始经验性治疗，待病原体明确后，再进行针对性治疗。诊断贫血及血小板减少，严重时可对症输注红细胞、血小板。（化疗药物毒副反应详见附表2）

预防卡氏肺囊虫感染

建议长期服用复方磺胺甲噁唑预防卡氏肺囊虫感染，直至化疗结束后3个月。

中华人民共和国国家卫生健康委员会. 儿童中枢神经系统生殖细胞肿瘤诊疗规范(2021年版)[J]. 全科医学临床与教育,2021,19(12):1060-1063. DOI:10.13558/j.cnki.issn1672-3686.2021.012.002.

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