编者按
意识障碍(disorders of consciousness,DOC)主要包括植物状态(vegetative state,VS)、无反应觉醒综合征(unresponsive wakefulness syndrome,UWS)以及最小意识状态(minimally conscious state,MCS)等。是由于多种因素导致的一种严重的脑功能障碍，多与脑出血、颅脑外伤等疾病有关。因此，意识障碍患者不仅需要长期进行治疗，还需要家属的长年照护。今年的3月22日是第三个“世界昏迷日”，让我们一起了解一下意识障碍患者的评估与康复治疗吧。
随着急诊医学以及重症技术的发展，越来越多的重型颅脑损伤、脑卒中患者等危重患者的生命得以抢救，但患者的意识多出现障碍，部分患者从昏迷演变成意识障碍。而慢性意识障碍是指各类脑损伤后出现的持续意识丧失超过28天的一种意识状态。
意识水平评估是意识障碍患者预后的客观依据，由于各项评估手段均有各自的优势及局限性，因此在临床中逐渐形成以行为学量表、血清标志物为初筛，神经电生理学定量，神经影像学定位和定性的评估策略[1]。
1、行为学量表评估：在临床中，意识障碍的行为学评估量表包括格拉斯哥量表(Glasgow Coma Scale,GCS)、全面无反应量表(Full Outline of Unresponsiveness Scale,FOUR)、改良后昏迷恢复量表(The Coma Recovery Scale-Revised,CRS-R)、威塞克斯脑损伤矩阵量表(Wessex Head Injury Matrix,WHIM)、中国南京持续性植物状态(Persistent Vegetative State,PVS)评分量表、格拉斯哥匹兹堡昏迷量表(Glasgow-Pittsburgh Coma Scale,GCSP)等。目前临床上应用较为广泛的行为量表主要有GCS、FOUR、CRS-R等，具有操作简便快捷、操作简单等优点。
2、神经影像学评估：神经影像技术是对意识障碍患者大脑对功能连接模式，激活状态以及代谢水平的直接观察和测量，可以作为一种有效的意识评估手段用于弥补行为学量表评估对意识障碍患者状态评估的不足与缺陷。随着神经影像学技术的发展，在原有的常规CT、MRI和MRS的基础上，又衍生了DTI、fMRI和PET等技术，对意识障碍患者预后的初步筛选具有重要作用。
3、神经电生理评估：神经电生理检查的应用对意识障碍患者预后的判断具有重要的价值，临床上常用的神经电生理检查方法主要包括脑电图(electroencephalogram,EEG)和诱发电位(evoked potential,EP)，其中EP又包括体感诱发电位(somatosensory evokedpotential,SSEP)、脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential,BAEP)和事件相关电位(event related potential,ERP)。可以用于评估缺血缺氧性昏迷患者的脑功能状态，颅脑损伤、代谢性脑病和中毒性脑病等患者的预后情况。
4、血清标记物测定：血清标记物的特异性改变对意识障碍患者的预后评估具有重要的参考价值，且具有敏感性强、操作简单等优点。目前常用的血清预后标记物包括NSE、S100-β、IL-6等。NSE水平等高低可直接反应神经元等受损程度；S100-β的表达水平与脑损伤程度呈正相关。
在临床中，意识障碍的诊断和治疗具有较大的挑战。目前意识障碍患者的康复治疗主要通过物理疗法、药物和功能神经外科等方法促进神经环路功能的恢复，从而提高患者的意识水平。
1、多感官刺激疗法：对于生命体征稳定，颅内没有活动性出血的患者应早期进行综合感觉刺激促醒治疗，包括物理治疗、感官刺激以及音乐疗法。主要是通过提高外界环境对患者的刺激，从而满足神经的重塑和恢复。有研究显示，每天长时间的听觉刺激(40mim)，比如由熟悉的声音讲述与患者相关的故事，可以提高患者的行为反应，对患者的恢复有一定的促醒作用。
2、神经调控治疗：经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)属于无创神经调控技术，利用电磁感应原理，磁信号可以无衰减地透过颅骨在大脑中产生足够的电场，能够让神经元产生动作电位而刺激脑神经组织，可以达到调控皮层兴奋性的作用，从而对意识障碍患者可能具有促醒作用。正中神经电刺激(median nerve electrical stimulation)治疗通过数字频率合成技术，可以引起脑血管扩张，增加病灶区局部血流量，从而改善昏迷患者的意识水平。另外。深部脑电刺激(deep brain stimulation,DBS)和脊髓电刺激(spinal cordstimulation,SCS)也是一种微创、可调控的有效促醒治疗方法[2]。
3、高压氧治疗：有研究表明，85%～90%的脑组织需要有氧代谢来维持功能活动，且氧耗需求较大，组织对缺氧十分敏感。因此，通过高压氧建立一个有利于机体摄取足够氧含量的环境，对意识障碍患者的促醒发挥着至关重要的作用。
4、传统康复治疗：主要包括针刺治疗、耳针疗法、中药治疗等，对意识障碍患者的促醒康复治疗具有一定的作用。具体治疗方案建议到正规中医院就诊，由专业医生根据患者具体情况制定个体化的诊疗方案。
5、家庭与社会康复治疗：意识障碍患者的促醒治疗不仅需要临床治疗和康复干预，家庭成员的适时参与也非常重要。而且由于医疗资源的限制，大多数患者无法在医院接受全程康复。长期照护者应充分了解交流对促醒的重要性，要考虑到患者的感受并尊重患者的人格，为患者营造适宜意识恢复的外部环境。出院后回归家庭时应遵循医生为患者制订长期的康复训练计划，定期复诊、评定和调整康复方案。
意识障碍患者常伴有其他合并症或并发症，病情复杂，因此需通过全面的基础性护理措施确保患者的安全与舒适，同时要注意观察病情变化，有助于及时处理。此外，还需通过个体化康复专科护理措施提高意识障碍患者的意识水平。
参考文献
[1]冯珍,宋为群.意识障碍康复评定与治疗学.北京:人民卫生出版社.2022.03.
[2]王彤,张俊.创伤康复指南.北京:人民卫生出版社.2022.03.
编辑 | 里里
排版 | 里里
审核 | 暖暖
来源：巢内神经学界
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