导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。疫情虽拉远了距离，却无法降低学习的热情，让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示
1
患者基本信息
患者：男，67岁。
主诉：突发意识障碍3小时。
现病史：入院3小时（2023-2-28 11:00）无明显诱因出现右侧肢体无力，持物行走不能，数分钟后进而出现意识障碍。
既往史：否认任何病史。
入院查体：BP 159 /78mmHg ，专科查体：浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，双眼左侧凝视，伸舌不能配合，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级，双侧腱反射（++），右侧巴氏征阳性。NIHSS评分21分+9分（气管插管9分）（意识水平3分+提问2分+指令2分+凝视1分+右上肢4分+右下肢4分+语言3分+忽视2分+气管插管9分）；ESSEN评分2分（年龄1分+吸烟1分）；发病前MRS评分0分。
入院后完善血常规，肝功能，肾功能，肌酶谱，电解质，凝血全套无异常
2
术前影像学检查
术前CT
初步诊断：
1. 脑梗死 大动脉粥样硬化型 前循环
2. 高血压病
处理方案：
1. 静脉溶栓，以0.9mg/kg静脉溶栓，1小时后NIHSS评分无改善，复查头颅CT无出血。
2. 静脉溶栓无效果，无脑出血，生化检查无异常，拟进一步急诊脑血管内介入治疗。
3. 与家属谈话，家属签字同意手术，急诊脑血管造影评估及下一步治疗。
DSA：
血管极度扭曲，路径差，增大手术难度。
造影后决策：
患者造影发现左侧颈内动脉起始部闭塞，但C1段可见少许血流，前交通开放，但左侧大脑中动脉未显影，考虑为ICAS继发血栓形成堵塞远端血管，动脉到动脉栓塞，发病在血管内介入治疗时间窗内，可行介入开通。
WILLIS环有代偿的串联病变，开通远端，可经WILLIS环对缺血区域代偿性供血，故采取先越过狭窄段开通大脑中动脉，再行颈内动脉球囊/支架成型术。
开通大脑中动脉采取持续负压抽吸+支架取栓技术。
血管开通后要严格控制血压，防止高灌注。
3
手术材料
8F指引导管
CAT-6中间导管
XT-27微导管
Trevo取栓支架
球囊导管
颈动脉自膨式支架
4
手术过程
第一步：取栓
大脑中动脉复流达mTICI3级后立即予尼莫地平地平5ml/h微量泵入将收缩压维持在120-130mmHg左右防止高灌注及脑出血。
第二步：颈动脉支架植入
颈内动脉支架植入后前向血流明显改善。
调整尼莫地平地平8ml/h微量泵入将收缩压维持在100-110mmHg左右防止高灌注及脑出血。
5
术后
术后即刻CT：
术后药物治疗：
1. 复查头颅CT颅内高密度影，考虑造影剂外渗，不排斥脑出血，暂不启动抗板治疗。
2. 阿托伐他汀钙片20mg 口服 qn。
3. 丁苯酞改善侧枝循环。
4. 尼莫地平注射液持续泵入控制血压。
术后第二天CT：
再次复出头颅CT，高密度影明显减少，支持造影剂外渗的判断，加用抗血小板聚集药物，铝镁匹林1片 口服 qn。
小结与体会
1、串联病变若WILLIS环有代偿，先开通代偿远端的闭塞血管可能获得更好的效果。
2、此病例近端狭窄明显，保护伞通过困难，在不适用保护伞的情况下进行颈内动脉支架植入存在远端血管再次闭塞困难，术中注意观察远端血管是否出现栓塞事件，及时开通闭塞血管。
无症状慢性颈动脉狭窄患者，尽管远端有代偿，择期手术处理狭窄对患者长期是获益的。
专家点评
急性颅内大血管闭塞性卒中是导致致死致残的主要卒中亚型，及时恢复血流再灌注成为其救治的理论基石。静脉溶栓联合机械取栓成为此类疾病的首选治疗方式。能否将适宜技术应用到患者个体，实现血流成功再灌注及功能恢复有赖于术前术中综合评估、手术策略及围手术期管理，此例患者治疗过程全面合理，是一次困难取栓病例实现快速再通的成功展示。
术前术中综合评估：本例患者发病时间＜6小时，采用常规头颅CT进行评估，简洁明了，体现了流程优化特点。头颅CT可见左侧大脑中动脉高密度征，未见明显颅内出血。DSA造影提示整体路径严重迂回，同时存在左侧颈内动脉起始部闭塞以及大脑中动脉闭塞。具备积极血管内治疗适应症。
手术策略：鉴于股动脉、颈动脉及颅内动脉整体迂回，术者选择8F指引导管及高到位的6F Catalyst 6颅内支撑导管构建困难路径无疑是明智之选。基于颅内侧支代偿评估，术者对串联病变采用先颅内再颅外的处理顺序充分合理。大脑中动脉高密度征、迂曲病变采用支架联合中间导管一次成功再通率往往更高，此次取栓过程采用Trevo联合Catalyst 6颅内支撑导管很好地实现了血管mTICI 3级再通。近端颈动脉狭窄支架成型良好。整体手术策略合理清晰、血管再通理念成熟。
围手术期管理：围手术期往往与患者预后密切相关。患者术后造影剂外渗快速消退，并且梗死区域未见出血转化，围手术期管理取得显著成效。
点评专家
李凤利
新桥医院
医学博士
重庆市解剖学会脑血管病专业委员会主任委员
重庆市卒中学会急救医学专委会副主任委员
重庆市医学会神经介入学组秘书
术者简介
手术指导
关
键
词
产品：Catalyst，Trevo
技术：SWIM
部位：串联病变
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