男性，42岁，SAH，HH：1级，CT提示右侧侧裂内少量出血，影像数据丢失。DSA可见右侧MCA分叉部破裂动脉瘤（1号）及右侧ICA末端未破裂分叶动脉瘤（2号）。
图.1
破裂动脉瘤急性期，本着“能不放就不放支架”的基本原则。1号虽然是宽颈，但纵深较长，弹簧圈可以相对均匀的分布及稳定的成篮，瘤颈处旷置以保护分支动脉，等待二次处理。单微导管栓塞即可。
2号体积较小，呈分叶状，不使用支架难以栓塞，考虑其尚未破裂，可择期处理。
2号破裂风险较高，二次手术不易间隔过长，鉴于患者出血较少，可于2周后治疗。
全麻肝素化，在临近分支内预置rebar18导管，备用；Echolen10送入瘤腔行大部栓塞，RR：2级。
图.2
栓塞后行matas试验确认前交通动脉（AcoA）开放良好，为二次手术做好准备。
图.3
2周后开始口服双抗，达标后行二次手术。双侧股动脉穿刺，分别于双侧ICA内置入6F Guiding，先在右侧MCA下干置入Leo baby2.5-25mm支架覆盖瘤颈，适度推挤保护临近分支（上）；待左侧SL-10微导管到达左侧A1后，双侧ICA推注造影剂形成路图（中）；经右侧Echelon填塞弹簧圈，左侧SL-10穿过AcoA释放Leo baby 2.5-18mm支架，自右侧M1放至右侧A1。
图.4
术后即刻影像。
图.5
术后继续双抗，6月后复查DSA提示两个动脉瘤愈合良好，但由于支架的影响，右侧A1的血流受阻，右侧A2由左侧半球经AcoA供血。
图.6
这个病例有两个要点，第一个是SAH急性期多个动脉瘤的处理原则：在能确定责任动脉瘤的情况下，优先处理破裂病变，原则上尽量避免使用支架辅助；未破裂的动脉瘤可择期治疗；如果无法确定哪一个动脉瘤破裂，则需要对怀疑的动脉瘤同时处理。
第二点是跨循环建立通路的问题，这里说的跨循环其实是通路需要经过前交通动脉或是后交通动脉（PcoA）的情况。由于AcoA和PcoA的管径通常较为细小，在大多数情况下，我们不愿意对其进行骚扰，通常是在一些特殊的情况下，不得以而为之。但在一些特殊的情况下，跨交通动脉进行操作，反而会优于常规的方法。比如栓塞A1起始部的动脉瘤（图7A），将支架放在PcoA中或延续至ICA（图7B），将支架自一侧P1放至对侧P1（图7C），将支架放至PICA或延续至VA（图7D）。
图.7
在Low profile支架时代到来后，可植入支架的血管变得更细更远，释放支架的导管也更细小，这使得跨交通动脉建立通路成为可能，而我们在设计动脉瘤术式时，也有了更多的选择。
杜志华 教授 解放军总医院第一医学中心 主任医师，神经介入专业硕士 解放军总医院神经内科学部神经介入科主管 北京医师协会神经介入专业委员会青年副主任委员 国家卫健委神经介入进修与培训基地学员培训专家组成员 师从国内著名神经介入专家李宝民教授；2003年本科毕业于吉林大学白求恩医学部，2006年开始从事神经介入诊疗工作；在《Neurology》等杂志上发表多篇专业论文，累计影响因子近20分。 点击或扫描上方二维码， 前往杜志华 教授学术主页 查看更多精彩内容
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