评定量表

美国心脏学会建议应用几种经过验证的量表之一来早期评估脑出血严重程度。一种常用量表是脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）评分，其包含格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale）评分、患者年龄、是否有幕下出血或脑室内出血，以及血肿体积。初始ICH评分可估计早亡和12个月时死亡风险及功能结局，但该量表主要用途是提高诊疗质量，以及供医护人员讨论临床严重程度。

脑出血后早期恶化治疗

脑出血患者治疗重点是防止继发性脑损伤。引起最大关注且易于采取治疗的继发性损伤，包括血肿增大、继发性脑水肿和脑室内出血。

01

血肿扩大

血肿扩大可引起组织破坏，程度超过仅仅由最初血肿引起的组织破坏。这种类型的损伤并非一定会发生，通常出现在发病后6小时内。目前已评估过几种用于限制持续出血的止血疗法。在FAST试验中，患者在脑出血症状出现后4小时内被随机分配接受两种剂量之一的重组凝血因子Ⅶa或安慰剂。在接受最大剂量凝血因子Ⅶa组中，24小时内血肿体积增幅要小15个百分点；然而，各组严重残疾或死亡发生率无差异。

与使用抗凝剂相关的脑出血患者发生出血范围扩大、神经功能恶化和结局不良风险是未使用抗凝剂的脑出血患者的3～6倍。指南建议，如果INR因使用维生素K拮抗剂而升高，则静脉注射维生素K和凝血酶原复合物浓缩物，而不是新鲜冰冻血浆。逆转剂依达赛珠单抗和andexanet alfa可用于治疗与口服直接抗凝剂（直接凝血酶和因子Ⅹa抑制剂）相关的脑出血患者，然而需要通过临床试验来确定其效果。有人建议，如果无逆转剂，可以用凝血酶原复合物浓缩物代替。

为指导抗血小板药相关脑出血患者治疗，PATCH试验将患者随机分配到输入血小板的治疗组或对照组。输入血小板组的死亡率是对照组的2倍，残疾率也更高。因此，美国心脏学会指南建议，除接受阿司匹林治疗的脑出血患者和接受神经外科手术的患者外，不应输入血小板。

有两项试验检验了降低血压可改善脑出血患者临床结局这一假设。在ATACH-2试验中，1,000例幕上出血患者被随机分成两组，两组均接受非消化道给药的尼卡地平，但维持24小时的收缩压目标范围分别为110～139 mmHg（强化治疗）和140～180 mmHg（标准治疗）。两组在90日时的临床结局相似。

在INTERACT2中，2,783例患者被随机分配到与ATACH-2试验相同的目标血压范围，但INTERACT2研究者将干预时间延长了7日，并将降压药选择权留给治疗医师。关于主要终点（90日时死亡或严重残疾），INTERACT2试验结果为中性。ATACH-2试验中强化治疗组的一些患者出现了急性肾损伤。这些试验完成之后，对于理想的血压目标、药物选择和给药方式，以及治疗持续时间仍然存在不确定性。然而，将目标定在收缩压130～150 mmHg的强化策略可能是合理的，尤其是脑出血后2小时内收缩压超过220 mmHg的情况下。建议密切监测肾功能和容量状态。

02

脑室内出血

30%～50%的脑出血患者会发生脑室内出血，而且脑室腔容积增加、脑脊液（CSF）流动受阻和炎症刺激CSF分泌所引起的脑积水会导致觉醒水平降低和结局不良。对于导致觉醒水平降低的脑积水，治疗方式通常是放置分流CSF的脑室外引流管以及降低颅内压。在CLEARⅢ试验中，研究者在500例脑出血后脑积水患者中评估了通过阿替普酶脑室内给药的方式溶解脑室血肿。尽管两组间总体比较显示功能结局无差异，但溶栓可能与生存率提高相关。脑室内出血后幸存患者在6个月时通常有严重残疾。

03

占位效应

脑内血肿和周围水肿占位效应所造成的最严重后果是小脑幕疝。研究表明，试图减轻小脑幕疝的血肿清除术未获得一致结果或获得阴性结果。这些研究结果导致在通过开颅术清除血肿方面，临床实践中做法各异。STICH Ⅱ试验在601例脑出血患者中评估了血肿早期清除术的效果；结果显示，手术组和保守治疗组不良结局发生率相似，但同时提示清除位于皮质表面1 cm内的脑叶血肿可能有益。

目前尚无评估小脑出血手术治疗效果的随机试验。然而，根据大量观察性研究，如果临床或影像学迹象显示脑干受压，或者如果血肿体积大于15 mL，则通常做法是清除血肿。小脑出血常引起第四脑室阻塞，进而导致脑积水，这种情况需要放置脑室外引流管。

渗透疗法常用于治疗脑出血相关占位效应或水肿后继发的急性神经功能恶化，但结果尚不确定。颅内压升高常采用甘露醇或推注高渗生理盐水方式治疗。对于脑出血占位效应引起的疾病，目前缺乏数据支持预防性输注高渗盐水或应用糖皮质激素。

重症监护和撤除生命维持治疗

尽管人们认为理应将脑出血患者送入ICU，但重症监护可否改善脑出血临床结局尚不确定，而且似乎也不太可能开展试验解答这一问题。脑出血后可发生惊厥发作，但对脑出血患者预防性使用抗惊厥药作用尚不确定。对于脑出血后意识水平降低患者，连续脑电图可能检出需要开始使用抗惊厥药的隐性惊厥发作。ICU常规治疗包括气道保护和肺部充分气体交换（旨在减轻低氧血症所致继发性脑损伤），但这些措施效果很难证明。评估吞咽能力、维持正常体温和正常血糖，以及预防深静脉血栓形成（尽管存在脑出血，但该疗法被认为安全）可降低致病率。

早期预后系统可能不具有足够预测能力指导脑出血后生命维持治疗的撤除。如果过早撤除生命维持治疗，原本可以存活的患者可能会死亡。数项研究提示，在出血后最初几天内不宜进行预后判断，这些结果与美国心脏学会指南一致。通过共同决策判断患者之前表达的意愿和家属意愿是一种卓有成效的方法。

二级预防和重新启动抗凝治疗

在脑出血幸存者中，不到一半在出院后血压得到充分控制。血压控制不良与不良事件相关，如复发性卒中和死亡，而且控制不良的情况在黑种人中比在其他人种中更常见。除脑出血复发外，幸存者还面临脑部和心血管系统血栓事件风险。RESTART表明，脑出血后重新启动被认为必要（如冠状动脉支架患者）的抗血小板药会导致脑出血复发率小幅增加。

对于脑出血合并心房颤动患者，启动或重启抗凝治疗的安全性尚不清楚。在2期APACHE-AF试验中，阿哌沙班组患者非致死性卒中或血管原因死亡发生率略高于避免抗凝治疗患者（26% vs. 24%）。SATURN试验正在评估有复发和血栓事件风险的脑叶出血患者重新启动他汀类药物治疗情况。

未来方向

除上述正在进行的试验之外，微创手术（如抽吸、立体定向清除和脑室内溶栓）清除血肿的试验可以确定对于不同类型和部位的血肿，上述手术是否有效，可否改善结局。我们需要制定抗炎和神经保护疗法的评估策略。

为卒中治疗和临床试验建立组织体系可帮助我们了解患者前景。最近小规模试验初步提示，为治疗缺血性卒中而设计的移动卒中单元也有助于脑出血院前检测、分类和处置，但仍需进一步研究。

参考文献

Sheth KN. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2022; 387:1589-1596

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