指南轻读
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本期和大家分享的是《2020高血压性脑出血中国多学科诊治指南》的相关指南解读，一起来学习吧~
指南摘要
高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hem orrhage，HICH）指具有明确高血压病史患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。HICH具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点。
HICH的防治需要急诊科、影像科、神经内科、神经外科、重症医学科及康复科等多学科的合作。2015年中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》，对指导和规范我国自发性脑出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH）的诊治起到了重要作用。
近五年来，随着大量多学科研究进展和新的循证医学证据的发表，依据我国基本国情，将共识升级为指南将有助于国内各级医疗单位在临床实践过程中更好地制定决策。本指南主要针对我国SICH中最常见、诊治争议较多的HICH进行介绍，并参照2015年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）SICH指南的证据级别予以推荐：
推荐级别为I级（应当实施）、Ⅱa级（实施是适当的）、Ⅱb级（可以考虑）和Ⅲ级（无益或有害），证据级别为A级（多中心或多项随机对照试验）、B级（单中心单项随机对照试验或多项非随机对照试验）和C级（专家意见，病例研究）。
专家解读
《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》解读
讲者：于志渊
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指南综述
作者：胡业帅
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重要推荐意见
HIGH的专科非手术治疗
ICP的检测与治疗
推荐意见：
1.对所有HICH患者都应进行ICP的评估和判断，及时对颅内高压进行处理，防止发生严重高颅压甚至脑疝（Ⅰ级推荐，B级证据）。
2.有条件时可以考虑对GCS3~8分HICH患者进行有创性ICP监测（Ⅱb级推荐， C级证据）。
3.甘露醇和高渗盐水等药物可减轻脑水肿，降低ICP，减少脑疝发生风险；可根据具体情况选择药物的种类、治疗剂量及给药次数（Ⅰ级推荐，C级证据）。
镇静镇痛治疗
推荐意见：
建议对重症HICH患者，特别是伴躁动者，行镇静镇痛治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。
HIGH后的血压管理
推荐意见：
1.收缩压在150~220 mmHg且无急性降压治疗禁忌证的HICH患者，急性期将收缩压降至140 mmHg是安全的（Ⅰ级推荐，A级证据），降至130 mmHg以下会增加颅外缺血风险（Ⅲ级推荐，A级证据）。
2.收缩压>220 mmHg的HICH患者，连续静脉用药强化降低血压和持续血压监测是合理的，但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、ICP情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标（Ⅱa级推荐，C级证据）。
3.收缩压在150~220 mmHg且无急性降压治疗禁忌证的HICH患者，围手术期收缩压降至120~140 mmHg可能是安全的（Ⅱb级推荐，B级证据）。
防治血肿扩大的药物治疗
推荐意见：
1.HICH后血压升高（>160 mmHg）有促进血肿扩大的风险(Ⅱa级推荐，B级证据)；强化降压（<140 mmHg）有可能降低血肿扩大的发生率（Ⅱb级推荐，A级证据）。
2.氨甲环酸可以降低HICH患者血肿扩大的发生率(Ⅱa级推荐，A级证据)，但不能改善生存率及神经功能预后（Ⅲ级推荐，A级证据）。
3.CT平扫显示血肿“岛征”“混合征”等阳性征象的HICH患者中，氨甲环酸抗纤溶治疗不能改善预后（Ⅲ级推荐，B级证据）。
其他
其他非手术治疗包括在神经重症监护病房（NCIU）或卒中单元（stroke unite）对HICH患者进行生命体征、内环境及并发症等多方位监护和处理。
推荐意见：
1.HICH患者应该在配备有专业医护人员的NICU或卒中单元进行监测和治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。
2.无论既往是否有糖尿病，均应监测HICH患者血糖，并将血糖控制在正常范围，避免过高或过低（Ⅰ级推荐，C级证据）。
3.应控制HICH患者发热，防止体温过高（>38.5 ℃）（Ⅱb级推荐，C级证据）。
4.对于癫痫发作，应使用抗癫痫药物进行治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。
5.对于血肿累及皮质区HICH患者，可以预防性使用抗癫痫药物（Ⅱa级推荐，C级证据）。
6.在HICH患者开始进食前，应进行吞咽功能评估和筛查，降低发生吸入性肺炎的风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。
7.HICH患者入院后尽早使用间歇性空气压缩装置，预防静脉血栓形成（Ⅰ级推荐，B级证据）。
HIGH的外科治疗
推荐意见：
1.对于小脑幕上HICH患者，若出现严重颅内高压甚至脑疝，应紧急手术清除血肿；血肿清除可以在一定程度降低病死率并改善神经功能预后（I级推荐，A级证据）。
2.利用立体定向血肿穿刺联合纤溶药物治疗大型小脑幕上血肿（>30mL）是安全的，血肿残存量<15mL可能会改善预后（Ⅱa级推荐，A级证据）。
3.神经内镜与传统开颅血肿清除术相比，可能对小脑幕上HICH患者预后的改善更好（Ⅱa级推荐，B级证据）。
4.对于伴严重颅内高压的小脑幕上HICH患者，去骨瓣减压术联合或不联合血肿清除术均可以降低病死率（Ⅱa级推荐，B级证据）。
5.脑室外引流可以降低大多数脑室出血患者病死率（Ⅱa级推荐，B级证据）；利用立体定向血肿穿刺联合纤溶药物不能改善脑室出血患者神经功能预后（Ⅱb级推荐，A级证据）。
6.对于出血量>10mL小脑出血合并脑干受压或梗阻性脑积水患者，开颅手术可以挽救生命，但是否能改善神经功能预后尚无定论（Ⅱa级推荐，B级证据）。
7.对于重型脑干出血（血肿量>5mL，GCSs8分）患者，手术治疗可以降低病死率（I级推荐，B级证据）。
8.早期手术（发病6~24h）可以改善预后（I级推荐，B级证据）。
指南原文
作者：陶传元 肖安琪 伍聪
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