患者信息：男，58岁。

主诉：头晕、行走不稳1月，加重伴智能减退5天，再发4小时。

现病史：患者1个月前无明显诱因突发头晕、行走不稳，伴四肢抽搐，至当地医院头颅MRI提示双侧小脑、右枕叶、右桥脑多发新鲜脑梗死，药物治疗后症状减轻。出院后坚持二级预防，此次入院5天前无明显诱因再次出现头晕、行走不稳，伴智能减退、烦躁、视物模糊、言语欠流利、饮水呛咳、左上肢乏力，无意识丧失、四肢抽搐、偏侧肢体麻木，4小时再次出现行走不稳、视物模糊等症状，急诊入院，复查头颅MRI提示：右侧小脑后下动脉（PICA）供血区、右侧枕叶再发新鲜梗塞。

既往史：脑梗死4年，未遗留后遗症，未二级预防；发现高血压4年，收缩压最高达220mmHg，未治疗。

个人史：有吸烟饮酒史。

家族史：无特殊。

神经系统查体：神清，高级智能减退，不全运动性失语，右利手，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反应灵敏，眼球各向运动自如，额纹对称、口角无歪斜，伸舌居中，右上肢肌力5级，右下肢肌力4+级，左上肢肌力4+级，左下肢肌力4+级，生理反射正常，病理反射未引出，双侧浅感觉对称，共济运动不合作，脑膜刺激征阴性，双侧颈动脉、锁骨下动脉听诊未闻及血管杂音。

2022年7月31日外院头MRI示：1.右侧颞叶、双侧枕叶及双侧小脑半球急性或亚急性期脑梗死可能；2.右侧额叶、双侧基底节区腔隙性脑梗死并软化灶形成；3.脑白质脱髓鞘改变；4.空泡蝶鞍；5.双侧筛窦、上颌窦炎。

2022年7月31日外院脑CTA及灌注成像示：1.左颈内动脉C6段及右侧颈内动脉C7段局部略囊袋状外凸，建议随访；2.动脉粥样硬化改变：右锁骨下动脉中度狭窄53%，左椎动脉V2段重度狭窄87%、左椎动脉V4段中度狭窄56%，右椎动脉V1段中度狭窄65%、右椎动脉V4段中度狭窄65%，基底动脉中度狭窄68%，右侧大脑中动脉M1段闭塞可能大；3.脑灌注示：右侧额叶灌注减低并侧枝循环建立可能，右侧顶叶血流再灌注，右侧颞叶及基底节区侧枝循环建立。

2022年7月2日外院MRI

2022年7月31日外院MRI

2022年7月31日外院头颈部CTA

2022年7月31日外院头颈部CTA

右椎动脉DSA（2022年8月10日）造影显示右侧椎动脉开口重度狭窄，狭窄率70%，右侧椎动脉V4段重度狭窄，狭窄率达70%，PICA附近可见漂浮一条状血栓影。