宣武医院神经外科每周二全科学习的手术回顾环节，是一直以来的传统和品牌活动。每一台手术都由住院医师介绍病例，播放剪辑的手术精华录像，术者进行总结，之后全科医师提问讨论。在这种严谨而开放的讨论中大家分析每个病例的利弊得失，取长补短，从而得以精进。为了鼓励对手术技术的不断追求，科室将手术回顾环节升级为「宣武有术一一新技术/疑难手术/重大抢救」评比，由与会观众现场打分评出一二三等奖，并将获奖病例的精彩内容在科室公众号上分享，欢迎国内外同道斧正!
2023 年「宣武有术」精彩手术
—颅底与脑肿瘤中心—
疑难手术
机器人辅助经颅神经内镜后颅窝病变切除术
术者：肖新如/白杰/王亚明
病例1
病史资料
女性，50岁；
主诉：头晕2月；
既往体健；
查体：神清语利，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球四向活动自如。四肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。
术前影像检查
头颅CT
头颅CT显示小脑上蚓部偏左侧类圆形高密度影
头颅MRI+增强
MRI T1、T2像显示小脑上蚓部偏左侧病灶，T1和T2呈混杂信号；SWI显示低信号病灶。
增强轴位、冠状位显示病变呈结节样强化。
诊断与手术策略
小脑上蚓部病变（偏左侧），性质待定
术前评估
病变位于小脑上蚓部内侧偏左，凸向四脑室内，CT高密度不排除出血可能，SWI呈低信号考虑血管性质病变可能性大。虽然病变较小，血管病变，有再出血的可能，所以考虑手术切除。
患者病变位置较深，皮层造瘘脑组织损伤较大，定位较困难。鉴于病变凸向四脑室内，可采用后正中开颅膜髓帆入路暴露病变，但病变位于四脑室顶部，距离较远。综合以上情况，可以考虑采用机器人导航精准定位，神经内镜微创底镜观察，可以较好的定位病变，观察病变周围结构，便于安全切除肿瘤。同时利用机械臂把持内镜，起到稳定作用。
综合以上情况，我们选择机器人导航精准定位，神经内镜微创、抵近观察，这可以较好的定位病变，观察病变周围结构，便于安全切除肿瘤。同时利用机械臂把持内镜，起到稳定作用。
治疗策略
机器人辅助神经内镜小脑蚓部病变切除术。
术前准备
常规头MRI+增强扫描；术前一天剃头，Marker点标记，做术中定位CT扫描。
睿米机器人进行数据融合，靶路径设计，完成术前计划。
手术过程
手术体位及切口：采用左侧俯卧位，后正中切口。
机械臂准备：进行定位点识别注册，机械臂固定，设置安全域。
机器人定位病变体表投影：根据设计路径，用激光标识。
术中：金属头架固定头位，常规消毒铺无菌单后，沿术前设计的直切口切开头皮，暴露枕骨及环椎后弓，铣刀成型直径4cm骨瓣，咬开枕大孔后唇及环椎后弓。剪开硬脑膜，枕大池释放脑脊液。机械臂固定把持内镜下，分离双侧脉络膜，切开下髓帆。沿沿四脑室向顶端探查。于小脑上蚓部偏左侧见病灶，呈黄褐色，凸向四脑室内，大小约10mm。切开病灶可见陈旧性血性液体流出，病灶质地韧，周边有含铁血黄素沉积。沿病灶周边含铁血黄素环分离，切断供血血管，分块完全切除病变。术区严格止血。缝合硬脑膜，骨瓣复位固定，逐层缝合头皮，手术结束。术后患者麻醉清醒，症状同术前，无神经功能缺失。
RECRUIT
术后影像及随访情况
术后MRI+增强
显示病灶完全切除，脑室内重要结构保护完好。
🔺术后病理：海绵状血管畸形。
🔺术后情况：同术前，无神经功能缺失。
病例2
病史资料
男性，65岁；
主诉：左侧上肢力弱逐渐加重2月；
既往体健；
查体：神清语利，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧眼球外展受限，右侧活动正常，左侧面部浅感觉减退，右侧正常。左上肢肌力3-4级，腱反射亢进，余肢体肌力5级。
术前影像检查
头颅MRI+增强
MRI T1、T2像显示右小脑半球及小脑蚓部脑内病灶，呈不均匀长T1和长T2信号，浸润性生长，与正常脑组织无边界，伴有瘤周水肿，四脑室受压变形。FLAIR序列呈不均匀高信号。
增强轴位、冠状位和矢状位显示病变不规则，有不均匀强化。
诊断
右侧小脑半球及小脑蚓部脑内病变，性质待定。
术前评估
右侧小脑半球及小脑蚓部病变，病灶位于脑内，呈浸润性生长，与正常脑组织无边界，不均匀强化，强化较弱，不伴有坏死，周边伴有水肿。术前考虑肿瘤恶性可能性大，但也不排除炎性脱髓鞘病变等良性疾病。患者病变性质不明确，可选择立体定向穿刺，明确病理性质再做下一步治疗。但考虑到病变累及范围较广，有明显占位效应，立体定向穿刺后脑水肿加重，脑疝风险大，二次手术可能性大，所以选择开颅手术，必要时做病灶大部切除，缓减颅压。病变位于后颅窝，位置深，精准定位是非常重要的。
综合以上情况，考虑该患者适合机器人导航精准定位，在内镜微创下进行手术治疗。这样可以采用直切口，小骨窗，最小程度减少对组织损伤。
治疗策略
机器人辅助神经内镜下小脑半球及小脑蚓部病变切除术。
术前准备
常规头MRI+增强扫描；术前一天剃头，Marker点标记，做术中定位CT扫描。
收MRI及定位CT数据，用睿米机器人进行数据融合，靶路径设计，完成术前计划。
手术过程
手术体位及切口：采用左侧俯卧位，旁正中切口。
机械臂准备：进行定位点识别注册，机械臂固定，把持内镜，设置安全域。
机器人定位皮层穿刺点体表投影：根据设计路径，确定皮层穿刺点体表投影，用激光标识。
术中：金属头架固定头位，常规消毒铺无菌单后，沿术前设计的直切口切开头皮及枕部肌肉，牵开器暴露枕骨，铣刀成型直径4cm骨瓣，向上暴露横窦下缘。机械臂固定把持内镜观察，枕大池释放脑脊液，小脑松弛。沿幕下小脑上探查，根据导航指引，在小脑幕面切开皮层，于皮层下1cm处发现病变，呈灰红色，质地较正常脑组织韧，无边界，血供丰富，呈浸润性生长。切除病变送冰冻病理回报：淋巴瘤可能性大。考虑淋巴瘤化疗，放疗效果好，病灶弥散手术切除出现神经功能障碍可能性大，逐行病灶部分切除。术区严格止血。缝合硬脑膜，骨瓣复位固定，逐层缝合头皮，手术结束。术后患者麻醉清醒，症状同术前，无加重。
术后影像及情况
术后MRI+增强
显示病灶部分切除。
🔺术后情况：术后同术前，症状未加重，未出现新神经功能缺失。
术者说
手术切除仍然是大部分颅内肿瘤的主要治疗方式，随着显微手术的成熟，微创精准手术成为目前发展的一个重要方向。一些脑深部，小病变，特别是后颅窝的，定位和暴露比较困难，再加之周围重要结构较多、较复杂，对手术视野要求较高，所以就需要更微创精准的治疗手段。机器人导航辅助经颅神经内镜正是可以满足以上要求，尽可能在创伤小的情况下安全切除病变。
机器人导航辅助经颅神经内镜手术可以融合多种影像、实施肿瘤精准定位、设计理想手术路径，同时还可以把持固定神经内镜，设定安全域保证安全的情况下调整内镜深度及角度。神经内镜侧可提供近距离及多角度的视野观察，更有助于辨别肿瘤与周边解剖结构的关系，提高全切率，并有效避免神经损伤。在既往的工作中我们已经开展机器人辅助神经内镜侧脑室肿瘤的切除，取得了良好的效果。
我们团队对颅内各种肿瘤包括脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤、颅眶沟通性肿瘤、神经鞘瘤、转移瘤等的手术治疗均有丰富的经验。可根据肿瘤的特点可采用显微镜、神经内镜或显微镜结合内镜等多种方式进行手术，同时应用神经外科机器人、导航、术中核磁等先进技术手段辅助，在尽可能保护神经功能前提下最大程度切除肿瘤。
脑膜瘤是我们团队治疗的特色之一，特别是对一些颅底、深部、巨大和反复复发的，恶性的，难治性的脑膜瘤积累了大量的临床病例和治疗经验，治疗效果达到国际一流水平。在脑膜瘤的基础研究方面也在不断努力，力争在未来短时间内取得一些突破性进展，为广大患者提供福音。
手术医生介绍
肖新如
首都医科大学宣武医院神经外科
颅底与脑肿瘤中心主任
医学博士 主任医师
硕士生研究导师
曾在首都医科大学附属北京天坛医院神经外科工作近20年，2018年调入首都医科大学宣武医院神经外科。在颅底肿瘤、脑干疾病的诊治方面有丰富的经验。曾在日本九州大学医学院做博士后研究。主要研究胶质母细胞瘤的基因治疗。曾先后前往美国圣路易斯大学医学院、美国Cleveland Clinic Foundation神经外科、美国凤凰城Barrow神经外科研究所参观学习。中国解剖学会神经外科分会主任委员；欧美同学会医师协会颅底外科分会 副主委兼秘书长；中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会常委；
擅长：各种复杂颅底肿瘤的显微外科治疗，包括岩斜区脑膜瘤，听神经瘤、颈静脉孔区肿瘤、枕大孔区肿瘤等。
【出诊时间】
周一上午（特需门诊）
周一下午（专家门诊）
白杰
首都医科大学宣武医院神经外科
医学博士 副主任医师 副教授
硕士生研究导师
2012年毕业于首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，获博士学位。国家自然科学基金获得者，发表本专业SCI文章及国内核心期刊10余篇。美国克利夫兰医学中心访问学者。现任欧美同学会医师协会颅底外科分会副秘书长、常委。中国解剖学会神经外科分会委员。
擅长：脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅眶沟通性肿瘤及其他各种颅内肿瘤的显微外科手术治疗。
【出诊时间】
周四上午（专家门诊）
王亚明
首都医科大学宣武医院神经外科
医学博士
主任医师
北京医学会神经外科学分会第八届委员会委员；中国人民解放军医学科学技术委员会第九届神经外科学专业委员会功能学组委员；中国医师协会神经肿瘤学分会委员；北京医师协会神经外科专科医师分会理事。获中国人民解放军医疗成果三等奖1项，二等奖2项，中华医学奖一等奖一项。擅长：神经外科立体定向机器人病变穿刺活检及颅内肿瘤显微外科治疗。
【出诊时间】
周三上午（专家门诊）
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