新医大一附院神经外二科杜郭佳主任医师团队近期首次应用Dolenc入路成功夹闭并切除颅内巨大血栓性动脉瘤，这标志着我院神经外科对颅内复杂部位动脉瘤的手术处理又上一个台阶。

患者情况

男性，53岁，哈萨克族，以“突发剧烈头痛5天”为主诉入住新疆医科大学第一附属医院。患者5天前劳累后突然出现剧烈头痛，呈针刺样疼痛，以前额部、右侧颞部及枕部为著，持续约1小时后稍缓解，否认恶心、呕吐，否认肢体抽搐及意识丧失，故到当地医院急诊科就诊，行头部CT提示：大脑镰前部靠左侧占位性病变，遂住院治疗，给与降血压、抗癫痫、脱水降颅压等对症治疗，头痛缓解不明显，故来我科门诊就诊，门诊以“颅内动脉瘤”收住我科。

既往史：高血压病史10年，口服硝苯地平缓释片30mg，一天一次，血压控制欠佳。

专科查体：入院血压170/120mmHg,神清，精神淡漠，双侧瞳孔3.0mm，光反射灵敏，伸舌居中，四肢肌力4+，其余未见明显异常。

2023-1-11：完善头颈部CTA、DSA、及MRI

初步诊断：

1.左侧颈内动脉床突段巨大血栓性动脉瘤；

2.原发性高血压、高血压病3级（极高危组）；

3.腔隙性脑梗死

术前讨论：

范国锋住院医师：详细汇报病史及影像学资料。告知患者及家属介入栓塞、开颅夹闭等治疗方式及利弊、风险和费用等，患者及家属商量后决定行开颅动脉瘤夹闭术。

杜郭佳主任医师：结合临表及影像学检查，左侧颈内动脉床突段巨大血栓性动脉瘤诊断明确。此病例介入栓塞及开颅夹闭对患者各有利弊，患者及家属选择开颅夹闭，同时可切除血栓性动脉瘤体。Dolenc入路是处理床突旁复杂性大型动脉瘤的首选入路。术中需充分磨除前床突及视柱（动脉瘤较大且接近眼动脉，可能也需要磨除部分视神经管壁），充分剪开颈内动脉远近环后才能较好显露瘤颈并完全夹闭动脉瘤。采用Dolenc入路硬膜外磨除前床突及视柱。术中注意保护好眼动脉。因动脉瘤内血栓形成及钙化，具有占位效应，术中夹闭后一并切除。术中如出现磨除前穿突和视柱时进入蝶窦，需用肌肉或者脂肪填塞并用生物胶密封固定以防术后出现脑脊液漏。

手术方式：

左额颞弧形切口，Dolenc入路夹闭并切除颅内巨大血栓性动脉瘤

手术过程

2023-01-14全麻下行手术治疗。

术后情况

2023-01-19复查DSA：

（动脉瘤夹闭良好、载瘤血管通畅）

2023-01-21（出院时）神清语利，眼球运动正常，双侧瞳孔3.0mm，光反射灵敏，四肢活动正常，切口愈合良好。

术者体会

颅内复杂部位动脉瘤包括颈内动脉海绵窦段、床突段、眼动脉段、基底动脉顶端及大脑后动脉等部位的动脉瘤，因位于大脑深部，周围存在重要的组织结构，如颈内动脉、眼动脉、视神经、视交叉、颅底神经及骨性结构等，解剖关系复杂，手术难度大。

介入治疗虽然可以治愈大部分动脉瘤患者，但是对部分患者无法进行有效干预；因此，对一些瘤颈较宽、具有明显占位效应的颅内复杂部位巨大动脉瘤，开颅手术仍然是目前唯一有效的治疗方法。

传统的手术入路主要是经翼点入路，但此手术入路对于颅内复杂部位的动脉瘤来说，手术风险及难度较大，手术时间长及操作步骤复杂，术后脑水肿及脑梗死等并发症较为常见。

Dolenc入路是1985年由Vinko Dolenc教授提出，该入路经硬膜外磨除蝶骨棘、前床突、视神经管等骨性结构，充分暴露颈内动脉近端，保护视神经等重要结构，经硬膜内夹闭动脉瘤。

它的优点包括：

(1)硬膜外磨除蝶骨嵴、前床突、视神经管侧壁及相邻骨性结构，对视神经、动眼神经及颈内动脉等重要结构具有良好的保护作用，大大提高了手术的安全性；

(2)使手术视野变大，病变显露充分，周围重要组织位置明确；

(3)处理动脉瘤之前可临时阻断近端颈内动脉，手术安全性也得到进一步提高；

(4)良好的视野使术者不需要过分牵拉脑组织，减少术后并发症的发生。

考虑到Dolenc入路需要在重要血管及神经旁磨除前床突等骨性结构，手术操作需要一定的时间及手术经验，因此，娴熟的手术技术和对局部解剖结构深刻理解是手术成功的重要保障。

床突旁动脉瘤解剖结构复杂，直接手术难度大，特别是对该部位大型或巨大型动脉瘤及宽颈动脉瘤的夹闭，仍是神经外科医生面临的重大挑战之一。此病例动脉瘤内局部已形成血栓，与周围组织结构黏连紧密；如果术中操作不当很大可能性出现动脉瘤破裂、动眼神经、眼神经、滑车神经受损，甚至视神经损伤导致失明。若选用介入治疗则不能解除占位效应且费用高昂。我们详细制定手术计划后首次应用Dolenc入路夹闭并切除床突段巨大血栓性动脉瘤，成功救治患者并节省了费用。

术者介绍

团队成员：

杜郭佳 主任医师/教授

新疆医科大学第一附属医院

• · 医学博士，博/硕士生导师

• · 中国研究型医院学会脑血管病学专业委员会青年委员

• · 中国医师协会科普分会神经外科科普专委会委员

• · 中国解剖学会神经外科分会委员

• · 新疆神经外科研究所秘书

• · 全国研究生教育评估监测专家库专家，新疆青少年科普教育专家库专家

  · 国家自然科学基金项目网络评审专家

  · 目前主攻方向脑脊髓血管疾病，先后在香港中文大学威尔斯亲王医院、北京天坛医院、天津环湖医院学习深造。主持承担国家自然科学基金项目1项；自治区杰出青年项目、自治区天山青年计划项目、自治区青年基金项目及面上项目各1项。获新疆医学科技奖三等奖1项（第一完成人），参译著作3部。

范国锋 住院医师

新疆医科大学第一附属医院

2021年9月-至今新疆医科大学博士

2019年6月新疆医科大学硕士

2016年6月新疆医科大学第一附属医院住院医师规范化培训

2020年9月新疆医科大学第一附属医院神经外科中心住院医师

以第一作者发表核心期刊论文15篇；其中SCI论文4篇。获新疆科技进步奖二等奖1项（排名第四）、三等奖1项（排名第三）；主持自治区自然科学基金1项；主持新疆神经系统重点实验室项目1项；参与自治区重点项目1项；参与国家自然科学基金项目1项。参译著作3部。