1、除了快，还没看到对单纯颅脑创伤救治的特色，需要进一步专业化；

2、对合并休克、脑疝等重型颅脑损伤的快速确定性救治赢得了时间；

3、不是所有颅脑创伤都需要快速绿色通道，分层管理更体现专业性。

生命体征不稳定，危及生命的多发伤都知道第一时间建立人工气道。

颅脑创伤人工气道建立：GCS≤8分或者虽大于8分但躁动合并明显前颅底骨折的TBI有条件的情况下第一时间建立人工气道，注意颈椎保护。必要时机械通气维持氧合。

如果进行转运救治，更需要人工气道的保护

从当地急诊中心盲目转运到上级医院，院前心跳呼吸停止 

白云区某医院转运到南方医院，双侧瞳孔散大，呼吸不规律

1、需要手术都有专业的神经外科医生完成；

2、保守急诊室送到EICU或者ICU；

3、手术后送到ICU；

4、没有专业的的NSICU救治：NSICU的神经重症理念。

TBI的病理生理

TBI专业背景知识 

1、颅脑生理机制/颅脑创伤病生理机制的认识；

2、基于病史、临床、影像分析：目前伤情的特点、严重程度、病情可能的进展和演变规律；（原发 to 继发）

3、目前最合理的监测和干预手段（保守 or 手术，进一步监测）；

4、……….

sTBI，入院时GCS7分，双瞳孔大小正常，光反应弱；气管插管，机械通气，未ICP监测、未减压手术、实施保守治疗。

12小时后

sTBI同样的名字，不同的病理生理

TBI手术理念和技能：指证目的方案和技术

1、快速有效的手术：脑疝去大骨瓣减压；

2、完善充分术前准备的手术：单纯血肿清除并止血；

3、可允许延迟性的手术：颅底重建、神经减压；

4、监测性操作并做好手术计划：ICP植入、脑室外引流；

5、……….

成功的神经外科手术是颅脑创伤救治的前提和关键！

有手术基础的NSICU团队，能使以sTBI为主的神经重症急危手术完成无缝连接，提高救治成功率！有手术理念的NSICU团队，更能理解颅脑创伤的病生理和手术非手术的意义和利弊。

神经重症多模态监测和脑保护治疗（启动级别）

1、神经系统体检及评估（GCS、FOUR）；

2、以ICP/CPP为基础的脑功能监测；

3、多模态的监测：脑温、脑氧、脑血流、脑电、脑代谢；

4、影像监测：CT、MRI…；

5、生物标记物：NSE、S-100

6、……….

 管理颅脑创伤只靠吼、摸、查 

1、神经系统体检为常规监测。 应包括：GCS、瞳孔、运动、脑干功能等，如何判断进展。

2、动态影像学检查。

3、神经重症多模态监测。

单纯依靠颅内压监测指导的治疗并没有提高所有类型颅脑创伤病人的预后(BEST TRIP)

TBI脑保护治疗：贯穿于治疗全过程

1、避免新的继发性脑损伤；

2、减轻或逆转已发生继发性的脑损害；

3、ICP/CPP目标治疗策略仍是最核心的目标策略；

4、脑氧、脑血流、脑代谢、脑微循环、脑温、脑电目标治疗；

5、神经修复或再生；

6、促进血肿吸收等辅助治疗；

7、……….

TBI专科并发症的监测与防治

1、迟发性血肿、脑水肿、血管痉挛、脑缺血梗塞、下丘脑损伤、颅神经损伤、癫痫发作和癫痫持续状态、脑积水、硬膜下积液、脑脊液漏、脑膨出、切口裂开、颅内感染等

2、疾病本身相关的：早预见早诊治，充分与患者家属沟通；

3、外科操作、治疗措施相关性的：规范诊疗操作，尽可能减少或避免（口腔护理、气道管理、引流管固定维护）；

4、监测和治疗不规范、不正确：避免和杜绝（引流管操作流程、肠内营养不启动）。

专业的神经外科重症医生对各系统尤其是神经系统并发症更有预见性及更规范诊治。

5、对sTBI后继发的专科并发症要尽早预防和干预，避免并发症发展至不可逆转的阶段。提前预防优于事后纠正。

去骨瓣减压切口的约束包扎、切口愈合不良的辅助治疗……

血流动力学不稳定、气道肺部并发症、急性胃肠损伤、急性肾损伤、凝血功能障碍、神经内分泌功能障碍、内环境紊乱、血栓栓塞、脓毒症、感染性休克、MODS……

神经外科背景的NSICU医生具备独特的对sTBI病理生理特点的认识、积累起来的术后管理经验、先进的神经重症监测技术，再加上良好的手术基础、依赖重症医学理念和知识。

NSICU的专业化管理是sTBI降低死亡率、提高治疗效果的重要保障。

在神经外科重症监护病房，在充分评估患者病情、有效控制原发病及并发症、保证医疗安全前提下，在疾病的急性期就开始选用适宜的康复技术进行康复治疗。

根据疾病的不同状态、神经功能障碍类型及程度制定不同的床旁康复策略：

1、创伤救治中心或一体化创伤救治模式的实施；

2、实施院前急救、急诊室评估、影像学检查、专科手术和NSICU治疗、早期康复一体化治疗或者无缝衔接；

3、有组织的创伤系统可以改善病人的预后；

4、TBI患者的集中管理受益更大。

那是不是建立了创伤救治体系的框架就能救治TBI了呢？答案肯定是否定的，更重要的是创伤救治中心真正的运作及高效运作，具备TBI的救治理念。不仅仅是快速就是创伤救治中心的特点。

目前颅脑创伤救治模式下的改进措施

1、创伤救治中心是未来的方向，立足现在亟待优化的方案

院前急救的快速反应及合理转运；

2、急诊科创伤救治人员更专业化；

3、重症颅脑创伤绿色通道（急诊、影像、床旁检查、手术室……）；

4、发展神经外科颅脑创伤团队、NSICU硬件建设。

Take Home Message

1、颅脑创伤要用最正确最有效的办法做好全流程管理；

2、院前急救及急诊室应以维持生命体征和避免继发性脑损伤加重的核心；

3、基于神经外科重症理念对颅脑创伤进行专业救治；

4、颅脑创伤救治模式应更优化。