某日门诊，一70岁左右的患者在家人陪同下来诊，诉近一年出现发作性的、不可控制的哭泣，心情激动、高兴时则更为严重。

可能也是多次就医，家属可能已经有部分了解，直接明确的说，我们就是来看强哭的……

询问病史，查阅影像资料，该患者是一年多前一次基底节区急性脑梗死后出现的强哭，之后症状有所减轻，但是仍然存在。

大概2个月前，患者再次发生了桥脑部位的急性脑梗死，这次脑梗死后，强哭的症状再次加重。所幸患者虽然多次脑梗，但是目前肢体运动、言语功能都基本正常。目前唯一的症状就是强哭，已经严重影响了正常生活……

患者因此多次在不同医院就医，治疗后均无明显效果。有些医生告知，这是脑梗的后遗症，没有什么好办法……

强哭强笑 (pseudobulbar affect, PBA)，在临床中并不罕见，不少神经科疾病如帕金森病、多发性硬化、脑梗死、脑出血、创伤性颅脑损伤、阿尔兹海默氏病等均可以导致强哭强笑。

一项研究表明，在脑卒中幸存者中，17%的急性期(发病＜1月)的患者存在强哭强笑，12%的亚急性期(发病1-6月)的患者存在强哭强笑，12%的慢性期(发病＞6月)的患者存在强哭强笑。

我们都能理解，强哭强笑是人体情绪表达环路损伤所致，临床医生多数并不十分关注于该症状的治疗。因为多数情况下强哭强笑，都是其他比较严重的神经系统疾病所致，我们可能更关注于原发疾病的治疗。

可能很多人对强哭强笑的最初认识都是来自教科书上对假性球麻痹的描述，教科书在真性球麻痹和假性球麻痹鉴别的部分提到，假性球麻痹会有强哭强笑，而真性球麻痹不会……

强哭强笑的确切病理生理机制尚不明确。

从临床资料看，多种疾病都可以导致强哭强笑这一同样的症状，这表明强哭强笑在这些疾病中有着共同的神经解剖损害。

目前推测强哭强笑的可能机制是，情感表达的脑干运动系统的下行控制系统损害所致。在脑干负责哭笑的中心与上级神经联系损伤时可能发生强哭强笑。脑干、额叶、顶叶等不同部位损伤导致的具体症状不完全相同。

小脑在强哭强笑发生机制中也逐渐受到重视，Parvizi提出皮质-脑干-小脑环路，认为此环路的破坏与强哭强笑的发生有关。

据悉，小脑调节人体无意识的情感表达，“张三脸上露出一抹难以察觉的微笑”，这可能就和小脑功能有关。而“李四从不喜形于色”，这可能就是皮层对情感表达有意识地控制的结果。

神经信号的传递最终依赖于神经递质，5-羟色胺、多巴胺、谷氨酸等神经递质的减少和强哭强笑的发生可能相关。这也为强哭强笑的治疗提供了理论基础。

针对强哭强笑，目前尚无统一的诊断标准，不同学者提出了不同的诊断标准。

强哭强笑的治疗目标是减少症状发作频率，减轻症状发作的严重程度。

根据STAR试验及其扩展试验(PMID：20839238)的研究结果，2010年美国FDA批准了“右美沙芬/奎尼丁(20/10mg)复合制剂”用于强哭强笑的治疗。

与安慰剂对照组相比，每日两次的“右美沙芬/奎尼丁(20/10mg)”可以使强哭强笑的发作频率减少49%。

右美沙芬治疗强哭强笑的确切机制尚不明确，目前推测右美沙芬是σ-1受体激动剂，σ-1受体间接调节NMDA介导的神经激活，抑制突触前膜谷氨酸的释放。突出后膜上的σ-1受体调节细胞内钙动员，从而调节谷氨酸能信号的传输。

奎尼丁是CYP-2D6的强抑制剂，即使在小剂量下也可显著竞争性的抑制右美沙芬的代谢，从而增加右美沙芬的生物利用度，使右美沙芬发挥长效作用。

右美沙芬/奎尼丁(20/10mg)复合制剂是目前FDA批准用于强哭强笑的唯一用药。但是该复方制剂目前尚未在我国上市。

此外，在一些研究中，发现三环类（阿米替林等）和SSRI类（舍曲林、西酞普兰等）抗抑郁药物对强哭强笑也有效。但目前这些药物的使用尚属于off-lable。

具体到我国目前强哭强笑的治疗，右美沙芬/奎尼丁(20/10mg)这一复方制剂在我国目前尚不可用，而我们现有市售的奎尼丁最小剂量也为200mg/片，所以我们也基本不可能DIY这个复方制剂。

现阶段，个人认为治疗强哭强笑我们可以单独选用右美沙芬，适当增加其给药次数和剂量，从而部分达到复方制剂中同样的右美沙芬血清浓度。

另外，我们也可以选用三环类和SSRI类药物，考虑到三环类药物相对多的不良反应，我个人更推荐选用SSRI类药物。

再回到今天开始的那位患者，我给患者开具了舍曲林 50mg/d，嘱其一月后复诊……

一月后，患者再次复诊，是一个大家都喜欢看到的结局，虽然治疗效果好的也出乎了我的意料。

我反复确认，患者和家属仍然肯定地说，从患者服药当天开始，强哭的症状就完全消失，并且之后也再也没有出现过……

由此可见，虽然舍曲林对强哭强笑治疗的作用机制尚不清楚，但是可以推测其与抗抑郁治疗不在一条通路上，因为舍曲林抗抑郁一般最少也要1-2周左右逐渐起效。

而跟据家属描述，舍曲林对该患者强哭的疗效可谓药到病除，效如桴鼓……