病例简介
患者：男，48岁。
因“发热、头晕3天”入院。
既往有“脑梗塞、糖尿病、高血压病”等病史，未系统诊疗及随访，无遗留明显后遗症。否认吸烟、饮酒史。
查体：体温37.4℃，BP127/96mmHg，神志清，精神差，言语清晰、流利，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力4级，左侧病理征阳性。
NIHSS评分3分。
MR：双侧后循环散在急性梗死病灶（双侧小脑半球、双侧枕叶、胼胝体压部、右侧脑桥臂、桥脑右侧部及中脑被盖左侧）。MRA示：双侧椎动脉颅内段及基底动脉明显变窄。
术前影像学
CTA：椎基底动脉连接处重度狭窄；多发脑动脉狭窄。
治疗策略
患者发病3天入院，NIHSS评分低；PC-ASPTCTS评分4分，但病灶散在，无明显融合成片，桥脑-中脑指数低。入院检查期间症状无波动及加重倾向。急诊介入指征不强。
遂给予持续静脉泵入替罗非班，72小时后桥接口服双抗（阿司匹林100mg+氯吡格雷100mg），强化他汀，控制血糖血压等基础疾病。
经治疗后患者病情逐渐稳定，肢体力量恢复，面瘫减轻，轻度构音障碍，NIHSS评分2分。
2周后DSA诊疗。
手术策略
后循环病变，CTA提示右侧椎动脉优势，椎动脉开口与右侧锁骨下动脉成直角，可以考虑经右侧桡动脉入路手术。
术中需考虑的几点因素：
1.麻醉时避免血压下降幅度过大，避免血压波动；
2.如果前向后代偿不佳，左椎动脉不发达甚至V4段闭塞，需尽量避免指引导管系统长时间阻挡血流；
3.材料匹配问题。选用6F指引时，大多数中间导管无法进入；
4.避免术中各种并发症，如医源性夹层、远端栓塞、出血转化等。
诊疗经过
右侧桡动脉穿刺造影：右侧椎动脉优势；左侧椎动脉发自弓上，纤细迂曲；双侧后交通动脉欠发达。
超选右侧椎动脉造影：右侧椎-基底动脉连接处次全闭塞，前向血流 mTICI 2b级。
气管插管全麻。6F 指引导管、5F多功能管、泥鳅导丝同轴，将指引管放置于右侧椎动脉V2段。路径图下，将Synchro-14 微导丝引导SL-10微导管导管小心通过椎基底动脉次全闭塞处，放至右侧大脑后动脉P1段。更换为Trensend-300cm微导丝，撤出SL-10微导管。
分别应用2.5mm×15mm、3.25mm×15mm球囊，仔细定位后，以6ATM命名压缓慢扩张。
沿微导丝送入XT-27微导管至基底动脉远端，退出微导丝，送入Neuroform EZ 4.0mm×20mm颅内支架，准确定位后释放于狭窄处。观察支架位置良好，残余狭窄轻。
最后影像：椎基底动脉连接处残余狭窄约20%，前向血流改善明显，mTICI3级。远端各血管显影良好，分支较术前增多。
术后处理及预后转归
术后带气管插管入NICU。
术后16小时拔气管插管并转回普通病房。
持续替罗非班泵入48小时，桥接阿司匹林+氯吡格雷。
查体：神志清楚，右侧轻度中枢性面舌瘫，构音稍欠清，言语流利，右侧肢体肌力5-级。NIHSS评分2分（面1、构音1），mRS评分1分。
术后CT：后循环区域未见出血及造影剂染色。颅内多发陈旧性梗死病灶。
半年后复查造影：支架内无明显再狭窄。椎基底动脉通畅，前向血流mTICI3级。
小结
经桡动脉入路（TRA）在神经介入手术的应用日趋广泛。尤其适用于椎基底动脉闭塞、主动脉牛角弓、2型或3型主动脉弓等情况。随着技术提高、经验积累及材料学的持续进步，已可胜任大多数手术需要。
椎基底动脉手术风险高，需严格把握手术适应证，术前充足准备，术中步步为营，尽量避免出现不可控因素。
Synchro微导丝操控性强，非常适合通过此类次全闭塞病变；Neuroform EZ支架经导管释放，技术简单，容易操作；支架的开环设计，保证了在迂曲血管里的良好的贴壁性。
疑问
临床上常遇到基底动脉近端闭塞，后交通发达，远端存在前向后代偿病例。部分患者早期桥脑小片状梗死，NIHSS非常低，但容易在数天内逐渐缓慢进展。请问此类患者的介入时机如何把握？
举例图片，非上述病例患者
术者简介
黄益洪
东莞市厚街医院
神经科主任
研究方向为脑血管病，主要参与医院高级卒中中心建设，长期从事缺血性脑血管病及神经介入诊疗工作
广东省卒中学会医疗质量管理与促进分会常务委员
广东省基层医药学会神经内科专业委员会常务委员
广东省基层医药学会认知障碍专业委员会副主任委员
广东省医学会脑血管病分会介入学组委员
广东省医师协会脑血管病医师分会委员
东莞市医学会神经病学分会介入学组副组长
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