患者，女，70岁，有高血压病和2型糖尿病病史。因“右侧肢体麻木无力2天，加重13小时”于2022-8-14转入我院。

入院前2天（2022-08-12 07:00，最后正常时间为2022-8-11 22:00)，患者晨起时发现右侧肢体麻木无力，下肢重于上肢，右上肢不能持重物，不能独立行走，需扶行，伴主动性言语减少和吐词不清，至当地区人民医院就诊，头颅 MRI 显示左侧大脑前动脉供血区急性脑梗塞、头颈部 CTA 显示左侧大脑前动脉A2段以远闭塞，基底动脉闭塞，给予双联抗血小板、阿托伐他汀、血塞通、丁苯酞等治疗。2022-08-14 01:00，患者出现右侧肢体无力加重，疼痛刺激下右上肢无活动、右下肢可有屈曲动作，伴饮水稍呛咳、自主语言减少、问而不答。为求进一步诊治，于2022-8-14 13:32转入我院。入院时NIHSS 12分。

出院后继续给予阿司匹林肠溶片 100mg qd、氯吡格雷片75mg qd、阿托伐他汀钙片20mg qn，控制血压血糖达标，3月后停用氯吡格雷片。术后6月随访，未再发脑梗死，神经功能完全恢复正常，复查脑血管造影显示左侧大脑前动脉A2-A3段交界区重度狭窄段经单纯球囊扩张后无再狭窄。

图.8

视频.6 术后随访影像

颅内动脉粥样硬化性狭窄是缺血性卒中发生、恶化与复发的重要原因。笔者常常见到颅内动脉重度狭窄（或者是闭塞，但狭窄和闭塞不能混为一谈，本文只讨论狭窄，不讨论闭塞）相关的药物难治性进展性卒中，双联甚至三联抗血小板联合抗凝仍难于阻止其神经功能恶化，再加上改善侧支循环的药物也是回天乏术，推测重度狭窄基础上的严重低灌注和（或）穿支缺血（闭塞或低灌注）是神经功能恶化的机制。

针对此类进展性卒中，介入治疗解除脑动脉狭窄，恢复血流灌注是可能有效的治疗措施，但从循证医学的角度，目前尚缺乏高质量的临床研究证明介入治疗的疗效和安全性，如果把对象集中到远端脑动脉狭窄则相关文献资料更少。

临床实践中的主要困境：第一，神经功能恶化之前，没有准确的指标可以预测一个颅内动脉粥样硬化性狭窄性轻型卒中患者将要出现早期神经功能恶化，反而是大部分患者的神经功能经药物治疗趋于稳定和好转，因此对所有在神经功能恶化之前进行介入干预存在过度治疗的嫌疑，SAMMPRIS研究也否定了早期介入干预的有效性和安全性。第二，神经功能恶化之后，能否急诊介入干预？如何确定急诊介入干预的时间窗和（或）组织窗？在缺乏证据和没有规范的情况下，如何保证患者的获益和防范医者的风险是术者必须要面对的两难问题。因此，有必要研究颅内动脉粥样硬化性狭窄性进展性卒中的自然病史和单纯药物治疗的远期预后，只有在此基础上才能准确评价药物治疗联合介入治疗的真实价值。

在确认介入治疗的必要性和时机之后，具体病例的血管解剖条件是影响手术方案的主要因素，相比近端脑动脉，远端脑动脉路径更远、管径更细、走形迂曲、专用耗材更少，介入治疗的技术难度主要是器械到位、准确定位球囊和支架位置。笔者个人认为首选单纯球囊扩张（尽可能只做一次扩张），迫不得已时超适应症选择经微导管释放的颅内动脉支架以维持血管通畅。

综上，本文展示了1例单纯球囊扩张治疗远端脑动脉狭窄性（大脑前动脉A2-A3段交界区，管径约1.5mm）进展性卒中的诊治经过和术后半年的随访结果，希望能为类似病例的诊治提供一定的借鉴意义。对于颅内动脉粥样硬化性狭窄性药物难治性进展性卒中，适时介入治疗有必要、能改善部分患者的近期和远期预后，但介入治疗的实施有困难也有风险，未来需要进一步研究以便及时准确筛选出能从介入治疗中获益的病例。