后循环血管的解剖和供血复杂吗？各种穿支、各种变异、各种吻合，很多重要而细小的血管在造影上根本看不到……我在初学时感觉很复杂。后来我发现，这些复杂的知识可以通过一条线索变得简单：利用胚胎学知识，学习后循环血管的位置和供血会变得非常简单。

开篇预警：

这篇文章假设读者对神经系统解剖有基本的认识，那些血管发出点、走行、脑组织结构的知识略过不提。

NO.1

脑血管胚胎发育的原则

脑血管胚胎发育遵循“经济原则”，也就是怎么省事怎么来，包括：

①就近供血，即在胚胎阶段，脑组织的供血都来自最近的主干；

②用进废退，即供血需求量越大，血管越粗，需求量小，则血管越细；

③供血平衡，即供血血管此消彼长，某根血管强势，则和它平衡的血管就会较弱，影像是就是粗细的差别。

成人好像不是就近供血啊？因为大脑在发育的过程中发生了卷曲。但上述原则是不变的。就像牛顿定律描述的是理想条件下的情况，但并不影响实际应用，加些参数就可以了。

NO.2

后循环脑组织胚胎发育特点：直

虽然端脑在发育中有个“卷曲”的过程，但后循环供血区不是，脑干是膨胀性地“长胖”，小脑从桥脑后长出来，可见后循环供血区几乎没有卷曲！ 

图1. 脑泡和脑曲的形成（来自八年制《组织学和胚胎学》

教材第二版）

结合脑血管胚胎发育的原则，可推断：供血区和供血血管在同一平面。通俗说，横着找就是供血动脉。

如图2，在胚胎期，后循环脑组织的供血分支都是垂直地从腹侧的主干发出，这条主干便是椎-基底动脉。由于小脑的出现，这些横向穿支有的变粗了，也就是PICA、AICA和SCA。基底动脉末端的分支去供应部分端脑，变成PCA。

图2. 胚胎早期，后循环供血呈“横向分布”（来自网站neuroangio.org）

NO.3

后循环的楼层

可见，后循环的供血区可以想象为一栋大楼的自来水供应。为便于记忆，我个人喜欢把后循环的供血分为6层。

1楼：枕骨大孔区

这个区域有哪些东西？对应的供血血管又是哪些？我们一处处捋。

椎旁软组织、骨质——椎动脉的节段分支；

后方硬膜——脑膜后a/脑膜后支；

前方硬膜——脑膜前a/脑膜前支；（侧方硬膜呢？来自ECA的分支咽升a，知道为什么枕大孔区的硬脑膜动静脉瘘为什么不好搞了吧）

脊髓后方——脊髓后a×2；

脊髓前方——脊髓前a×2（但该血管的发出点不是这一层）

图3. 下：Rhoton的图，展示脊髓后动脉

2楼：延髓

同样的套路，先看有哪些东西，再看其对应的供血动脉。

延髓前方：脊髓前a、椎动脉穿支、PICA穿支（浅色代表这条血管经常不出现）—三者相互平衡

延髓侧方：PICA穿支、椎动脉穿支

小脑后下方：PICA（如同张开的手臂托住小脑）

第四脑室脉络丛：PICA

Tips：

这里需要特别提一下PICA这条“钉子户”的血管。胚胎早期，神经组织的营养很大一部分来自神经管内的脑脊液弥散，而脑脊液来自大量来自脉络丛，这就使得胚胎早期的脉络丛供血动脉动脉发达，脉络膜前动脉尤为明显。PICA在胚胎早期供应第四脑室脉络丛，在成人，即使动脉发生变异，不管是AICA-PICA还是SCA-PICA，第四脑室脉络丛的供血血管几乎都来自PICA。

图4. 下：延髓水平供血分布的一般情况（李松年 主译，脑血管造影诊断学（第二版））

图5. Rhoton的图，展示椎动脉和PICA的穿支

3楼：桥脑-延髓交界区

在这一层，椎动脉汇合成基底动脉。在桥延沟，发出VI/VII/VIII颅神经。

桥延前方、深部——BA，AICA

桥延沟侧方&内耳——AICA，迷路a

小脑前下方——AICA

图6

这一层需要特别提的血管是迷路a。这条血管很重要，但几乎无法在造影上看见，很多人不熟悉。它供应内耳，故也叫内耳动脉。急性闭塞时表现为突发耳鸣、眩晕，甚至耳聋。常常从AICA发出，也可能独立从BA发出，即使不是AICA发出两者两者发出点的层面也会很接近，故两者供血区症状常常同时出现。

图7. 迷路动脉可能从AICA发出，也可能从BA发出(Haidara A, Peltier J, Zunon-Kipre Y, et al. Microsurgical Anatomy of the Labyrinthine Artery and Clinical Relevance.[J]. Turkish Neurosurgery, 2015, 25(4):539-543.)

4楼：桥脑

桥脑的供血几乎都来自BA，所以我们了解BA就行。当然，根据就近原则，也可能有穿支来自AICA和SCA，根据平衡原则，AICA和SCA的脑干穿支很强时，BA的穿支就会相对少——做基底动脉狭窄时知道这点就很重要了。

BA穿支的穿支总是从背侧发出，根据“翻山越岭”的远近，可分三组：

旁正中支：桥脑前正中

短旋支 ：桥脑外侧

长旋支：桥脑后外侧

图8. 上：基底动脉穿支分布；下：脑干穿支的此消彼长（上：李松年 主译，脑血管造影诊断学（第二版）；下：http://neuroangio.org/anatomy-and-variants/basilar-artery/）

5楼：桥脑上端

因为有SCA，所以这里分出一层。SCA和PCA发出点接近，但前者位于小脑幕之下，后者位于幕上。SCA一般分为两大分支。

桥脑中央——基底动脉穿支

桥脑侧方——SCA的主干作为胚胎期一条基底动脉的分支，它走行过程中仍然会有穿支供应脑干

小脑上部头侧——SCA的头侧干

图9. SCA侧面观

至此，可以总结一下小脑的血供来源，如图10。

图10. 小脑血供

6楼：大脑脚-中脑-颞叶-枕叶

这一层说的是PCA。如图11，PCA供血的特点是“立足中央，向两侧和后方辐射”。同样，以脑组织为线索梳理供血。

图11. PCA走行(Osborn's Brain imaging, pathology, and anatomy, Elsevier (2018))

中央：

大脑脚、顶盖：P1的穿支

丘脑后方：P1的脚间丘脑穿支/旁中央a（两组丘脑后穿支的1st组）、P2的丘脑膝状体穿支（两组丘脑后穿支的2nd组）

3rd脑室脉络丛：P1发出的脉络膜后内侧a

侧脑室脉络丛：P2发出的脉络膜后外侧a

四叠体和膝状体：P3发出的四叠体支和膝状体支

胼胝体压部：P3发出的后胼周a

侧后外：

颞叶内侧和下方：P2发出的颞前a、颞中a、颞后a（可能是一组而不是固定的2~3支）

枕叶上方：顶枕a

枕叶下方：距状a

图12. PCA的皮层供血

图13. PCA的分段

NO.4

根据缺血灶位置找责任血管

对于初学者，有了上述知识，在后循环区域根据缺血灶找责任血管就会变得很简单。

首先确定楼层，了解该楼层有哪些血管和分支，再根据“就近原则”和这些血管分支供血区的大致分布，就可以精确定位责任血管了。

例如：

定位责任血管：桥脑水平→BA穿支→BA旁正中支

小脑上端、桥脑上端、大脑脚、枕叶水平→SCA和PCA→SCA的桥脑穿支、P1的穿支、P4

桥脑下端水平→BA或AICA→小脑深部、前方→AICA（根据脑干无缺血灶推测患者的BA脑干穿支可能很发达）

延髓水平→VA或PICA→延髓侧后方→PICA的脑干穿支

桥延沟层面→BA或VA→延髓前方（侧方和深部未受影响）→VA穿支

NO.5

作者简介

陆夏

首都医科大学宣武医院神经外科

主治医师

学习经历：2014年7月年毕业于北京协和医学院（清华大学医学部）。

研究方向：缺血性脑血管病，系统医学。

科研经历：迄今以第一作者发表论文多篇，主编书籍1部，参编1部，参译1部。拥有临床医生少有的哲学知识背景和研究能力。