颅内动脉狭窄评估流程
01
一般患者都是有症状的，所以此处以症状性颅内狭窄为前提，治疗一般建议发病十四天后。
02
核心影像检查：经颅超声TCD，颈动脉/椎动脉超声，脑部MRA（DWI，T2，flare，TOF，血管重建）或头颈部CTA。
03
实验室检查：凝血机能，血常规，肝肾功能，血糖常规（糖化血色素，饭前饭后血糖）。
04
当TCD/MRA发现颅内血管狭窄，开始双联抗血小板药物治疗，脑血管造影（DSA）确定狭窄程度后，考虑安排高分辨血管核磁共振。
05
开始双抗血小板治疗4-5天后，最好安排血小板功能测试（我们采用血栓弹力图➕AA/ADP），有20-30%的患者可能血小板抑制不达标（氯吡格雷需要肝脏代谢，部分人士代谢障碍，需要换药，可以考虑替格瑞洛）
06
当血管狭窄超过70%，有远端缺血证据（没有狭窄血管上的穿通支梗死，有远端散在性/分水岭梗死），可以考虑介入治疗。
07
要知道治疗目标血管可能产生的风险，例如：大脑中动脉/颈内动脉的高灌注出血风险（3-6%），椎基底动脉的穿通支梗死风险（3-5%）。同时术前必须充分告知家属高灌注出血/穿通支梗死风险。
08
术前必须确定血小板抑制达标，否则术中可能因为治疗后，血管内膜下组织曝露在血流中，导致血小板诱发聚集，产生血栓。
01
股动脉穿刺8F短鞘
02
90cm 6F长鞘 搭配 125cm多功能诊断管，或 90cm 8F指引管
03
正侧位造影，包全脑，为基线检查。接着三维造影，寻找最能看出狭窄状态的角度（工作角度）
04
造影机管球摆好工作角度，做造影，做路图。测量血管狭窄段与前后段直径，此处为血管内径。搭配术前高分辨核磁共振可以观察血管外径。两者可以搭配决定所需采用球囊的直径，一般会以血管正常处内径直径的80%为目标球囊直径。
05
采用的预扩张球囊与药物球囊都必须完全覆盖斑块（从斑块开始处到斑块结束处），而不仅覆盖最狭窄处的斑块，球囊长度最好完全覆盖斑块（我们喜欢20mm以上长度球囊）。
06
中间导管搭配微导丝，微导管，上到岩段ICA或颅内椎动脉。
07
使用微导丝，搭配微导管过狭窄段，走的需要稍远一些。
08
微导管撤下，快速交换球囊，或Gateway球囊等等预扩张球囊到位。
09
球囊缓慢扩张到命名压（20～30秒），维持扩张30秒，之后卸除压力（5～10秒）。在球囊扩张的这段时间，考虑使用锚定法，将中间导管过虹吸段ICA（可以参考文末视频），椎动脉颅内迂曲段。
10
造影观察效果，如果效果佳，无明显夹层，可以考虑继续药球。
11
如果效果不好，扩张不开，考虑自澎支架或球扩支架。有夹层考虑自澎支架。
12
效果好，夹层轻微或无，上事先选定的药物球囊。药物球囊讲究最短的时间到病灶，扩张到命名压后，需要维持30秒到一分钟（我们维持60秒）。
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卸除药物球囊压力后，撤下球囊到中间导管内，造影观察扩张效果，夹层状况。
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如果效果好，毫无夹层，撤下导丝，造影。5～10分钟后再次造影。
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效果一般，但是有些许夹层，不撤导丝，15～20分钟后再次造影。
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夹层严重，考虑自澎支架。
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需要小心是否有血栓形成，如果有血栓形成的迹象，需要施打静脉替罗非班。
球囊锚定上中间导管：预扩张时，裸球囊扩张后等30秒，在这30秒中，中间导管利用球囊「卡住」血管的机会，稍微回撤球囊导管（球囊不会移动，单纯推送杆卸张力），同时将中间导管往上走，中间导管因为不接触血管壁，很容易就可以过虹吸段颈内动脉。
