近年来，随着更为严格的患者筛选、更优化及多样的介入器械选择，对ICAS的治疗有了新的认识。
本共识更新《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018》部分内容，对ICAS的血管内治疗方法、材料学进展的重要临床研究进行回顾，根据推荐、评估、发展和评价等级（grades of recommendation，assessment，development，and evaluation，GRADE）工作组循证医学证据，结合最新研究结果、专家意见给予推荐，旨在为临床提供ICAS患者精准治疗和卒中二级预防的指导。
本共识的证据级别和推荐等级基于GRADE，结合最新的美国心脏学会（American Heart Association，AHA）/美国卒中学会（American Stroke Association，ASA）指南的格式确定。
01
颅内动脉粥样硬化性狭窄与卒中
颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS），又称颅内动脉粥样硬化性疾病（intracranial atherosclerotic disease，ICAD），是世界范围内缺血性卒中发生与复发的重要原因之一。
发病具有明显的种族差异，好发于亚裔、黑人及西班牙裔人群： ①北美：ICAS占卒中病因的8%～10% ②亚洲：占30%～50% ③中国：ICAS在卒中/TIA患者中的发生率高达46.6%。
伴有ICAS的卒中患者症状更重、住院时间更长，且随血管狭窄程度的增加，卒中复发率升高。
02
颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗01
颅内动脉粥样硬化性狭窄的抗血小板治疗
在WASID研究（2005年）之后，以阿司匹林为代表的抗血小板治疗已成为ICAS的标准治疗，单用阿司匹林治疗sICAS仍有较高的卒中复发率。
后续多项研究探索了阿司匹林联合其他药物的双联抗血小板治疗，目前临床上联合阿司匹林的DAPT药物主要有氯吡格雷、西洛他唑和替格瑞洛。
血管内治疗的临床研究
超说明书使用支架的应用
超说明书使用支架是指非专为ICAS 设计的，用于其他颅内疾病的支架，通常是动脉瘤辅助栓塞的支架。
该支架可以经过 0.0165～0.0270 in（1 in=2.54 cm）的微导管释放，所以通过迂曲血管到达靶病变血管的能力较ICAS专用支架更强，同时该支架适度的支撑力及更多的尺寸选择可以适用于不同的血管内径，因而被越来越多的神经介入医师选择。
超说明书使用支架的推荐
推荐意见：
超说明书使用支架因为其适中的径向支撑力、更容易通过迂曲路径、操作更简单、更多 尺寸选择等优势，正被大量应用于ICAS的治疗，如强生医疗科技的Enterprise二代支架已获得了治疗ICAS适应证的欧盟标准认证，但目前仍需更高级别的临床证据，尤其是RCT来进一步证实超说明书使用支架在sICAS治疗中的安全性和有效性。
基于目前的临床经验及报道，经微导管释放的自膨支架在治疗中降低了操作难度，有助于提高技术成功率并降低手术并发症发生率，超说明书使用支架在sICAS治疗中选择性应用可能是合理的（C-EO级证据，中等推荐）。
血管内治疗—单纯球囊治疗
单纯球囊技术的发展：
早期单纯球扩的治疗sICAS的效果并不理想，30d内死亡率高达4%-40%，再狭窄率高达24%-40%。技术弊端：多为冠状动脉球囊，血管夹层发生率高且常有＞50%的残余狭窄及较高的再狭窄率。
后续的研究中，球扩理念的更新，充分的药物治疗、颅内专用球囊的改进，单纯球囊扩张治疗sICAS被临床认可。球囊扩张技术：缓慢充盈球囊至亚满意度再缓慢泄压技术，可减少血管损伤、血栓栓塞及防止穿支发生雪犁效应，从而降低围手术期并发症和远期血管内再狭窄的发生率。颅内专用球囊的改进：球囊压力大小成为影响结局的另外一个可考虑的因素。低压颅内球囊可降低血管内膜损伤、急性血小板/血栓沉积、急性闭塞的发生率，使手术安全性得到提高。2020年国内首款Neuro LPSTM快速交换颅内低压球囊（3 atm）。
BASIS研究
——单纯球囊扩张与联合积极药物治疗对sICAS的安全性和有效性的前瞻性、多中心、随机、平行对照临床研究。
药物涂层支架/球囊治疗
药物涂层支架治疗sICAS可能是解决sICAS再狭窄和卒中复发问题的新的治疗手段。
可根据患者的具体病变及路径特点选择（B-R级证据，中等推荐）。
药物涂层球囊治疗sICAS可能是解决sICAS再狭窄和卒中复发问题的新的治疗手段。
可根据患者的具体病变及路径特点选择，还需要更高级别证据证实（C-EO级证据，弱推荐）。
对于症状性再狭窄患者，推荐优先选用颅内专用治疗sICAS的药物涂层支架（C-EO级证据，弱推荐）。
03
再狭窄及预防
1、定义
球囊扩张/支架置入治疗后血管重度再狭窄是sICAS患者卒 中复发及预后不良的独立危险因素。再狭窄的定义为 支架内或相邻范围（5 mm内）狭窄率＞50%，绝对管腔丢失＞20%。
2、病例机制
球囊扩张/支架置入后再狭窄的准确机制尚不清楚，内膜增生是再狭窄的主要原因，可能与扩张创伤、支架置入后血栓形成以及血管壁对支架的炎症反应有关，其他的再狭窄危险因素还包括病变长度、治疗后的残余狭窄程度、患者年龄等[106，109]。
推荐意见
无症状再狭窄再发卒中风险相对较低，原则上推荐药物治疗下随访；
对药物治疗无效的症状性重度再狭窄患者可以考虑通过血管介入的方式进行治疗（C-EO级证据，中等推荐）。
04
颅内动脉狭窄的综合治疗
血管内治疗的术前评估
患者临床特点
手术时机
缺血性卒中病因分型
血管情况：狭窄率、位置、长度、形态、成角、斑块性质、钙化分级、血流分级、路径、远端导丝着陆区、病变与分支关系、合并其他血管病变等 。
脑侧支循环情况
推荐意见：
手术时机：ICAS患者在急性缺血性卒中发生至少2周后行血管内治疗可能是安全的（进展性卒中除外）（C-LD级证据，中等推荐）。
侧支循环：对ICAS的患者，进行术前的侧支循环评价对筛选合适的手术患者是有益的，术前影像学评估侧支循环较差的患者可能更适合血管内治疗（C-LD级证据，中等推荐）。
针对ICAS患者的病因、狭窄部位的形态学分析选择个体化血管内治疗会有更好的获益（C-EO级证据，中等推荐）。
围手术期管理
危险因素管理
04
总 结
我国ICAS发病比例远高于于欧美人群
内科药物治疗依旧是ICAS治疗的一线选择，新兴治疗方式可能是有益的，但需要更高级别证据验证
再狭窄及预防不容忽视
患者综合管理尤为重要
杜志华 教授
解放军总医院第一医学中心
主任医师，神经介入专业硕士
解放军总医院神经内科学部神经介入科主管
北京医师协会神经介入专业委员会青年副主任委员
国家卫健委神经介入进修与培训基地学员培训专家组成员
师从国内著名神经介入专家李宝民教授；2003年本科毕业于吉林大学白求恩医学部，2006年开始从事神经介入诊疗工作；在《Neurology》等杂志上发表多篇专业论文，累计影响因子近20分。
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