男性，61岁，体检发现颅内血管畸形。畸形位于右侧颞顶交接区，神马（Spetzler-Martin）分级1分；供血动脉及引流静脉见图1和2。
图.1
图.2
AVM分级较低，危害较小，但2号供血动脉已动脉瘤化，应予以栓塞减流。
全麻肝素化，Marathon深入畸形团（黄箭），Onyx18缓慢推注，弥散良好，很快畸形团与引流静脉不显影，未持续注胶栓塞供血动脉的瘤化部分（红箭）。
图.3
术后2小时，患者头痛伴左侧肢体瘫痪，复查CT提示右侧顶叶血肿，动态观察CT变化提示血肿未进一步增加
图.4
后予以脱水对症，康复治疗，1月后出院，mRS：3分。3月后一般情况良好。
视频.1
ARUBA（A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations）研究是一项大型的随机对照研究，比较栓塞和开刀在治疗未破裂AVM方面的效果。该研究提示围术期和随访出血率为21.9%（仍有争议）。术后早期出血的危险因素如下：
畸形团直径＜3cm
单一或深部静脉引流
引流静脉过早闭塞
一次栓塞大范围畸形团
术后血压控制不佳
图.5
文献分析了AVM栓塞后早期出血的相关内容，总结如下：
一/入组病例一般情况
1990至2019，经动脉栓塞治疗AVM围手术期（30天内）出血的病例；排除了经静脉途径栓塞和没有以NBCA和EVOH为主要栓塞剂的病例，所有研究病例总数均在10例以上；
共计纳入98项研究8009例患者，患者平均年龄34.2岁，男性占比53.1%；
72.8%的AVM位于幕上；
83项研究报道了栓塞次数，平均每人为1.9次；
35项研究报道了合并动脉瘤的情况，其相关动脉瘤比例为33.5%；
84项研究报道了AVM患者的临床表现，颅内出血51.6%，癫痫28.2%，头痛10.8%；
71项研究采用了Spetzler-Martin分级，I-II级占比40.1%；
使用NBCA作为主要栓塞材料的病例占40.8%，EVOH占34.7%，两种都用的占25.5%；
二/出血的危险因素：
每次手术的血流相关性出血风险为2.0%，总体出血风险为2.6% ；
每人的血流相关性出血风险为3.4%，总体出血风险 4.8%；
与出血相关的死亡率为14.6%，致残率45.1%；
以辅助外科切除为治疗目的的出血发生率为4.0% ，以辅助放疗为治疗目的的是3.5%，所有以辅助治疗为目的的总体出血率为3.9% ，而以根治为目的的出血发生率为7.7% ；
以治疗合并动脉瘤为目的的栓塞(p = 0.04)和患者数量较大（经验丰富的中心）(p < 0.001)是减少出血的显著因素；
而治愈性栓塞(p = 0.04)、达到DSA影像学闭塞(p = 0.003)和多次栓塞(p = 0.03)是增加出血风险的显著因素；
近一段时期内栓塞材料有所进步，例如微导管的革新，可解脱头端的栓塞导管，双腔球囊导管等，但这一时期的出血率并无显著改善；
根据AVM解剖以及血流动力学的特点，在选择栓塞材料上可能会有所区别，但分析显示栓塞材料与围手术期出血无关。
AVM是一种先天性疾病，无症状性AVM的出血风险非常低，大多数研究报道为2-4%/年，而第一年再出血风险为7%。也就是说，如果一个介入医生的围手术期出血率不能低于上述标准，他的医疗行为是“出力不讨好”的。本例AVM的出血原因可能是瘤化的供血动脉出血，也可能是引流静脉堵塞后血流动力学变化所致，但究其根本在于术前分析不足，没有贯彻落实既定方针，在引流静脉闭塞后没有继续栓塞瘤化的供血动脉，抱有侥幸心理。AVM的栓塞过程的确有很多的变数，需要我们随机应变的临场发挥，但是，严谨而充分的术前分析仍是最有效的取胜之道。
杜志华 教授
解放军总医院第一医学中心
主任医师，神经介入专业硕士
解放军总医院神经内科学部神经介入科主管
北京医师协会神经介入专业委员会青年副主任委员
国家卫健委神经介入进修与培训基地学员培训专家组成员
师从国内著名神经介入专家李宝民教授；2003年本科毕业于吉林大学白求恩医学部，2006年开始从事神经介入诊疗工作；在《Neurology》等杂志上发表多篇专业论文，累计影响因子近20分。
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