本文引自：《赫尔辛基显微神经外科学的基础与技巧》

原著：Martin Lehecka,Aki Laakso Juha Hernesniemi

主译：毛颖 主审：周良辅

经纵裂人路用于经大脑镰任意一侧暴露半球间的中线部位，必要时可切开胼胝体，到达侧脑室和三脑室。

注意，经纵裂人路进入纵裂后部缺少明确解剖标记。大脑镰和两侧扣带回间界面可作为中线标记，但纵向定位非常困难，术者容易迷失方向。

有必要进行精确头位定向，并检查显微镜角度，以判断手术径路的角度是否合适。神经导航有助于计划手术路径（3D打印、数字化技术三维重建、虚拟现实、混合现实技术也可以精准定位肿瘤，可代替部分导航功能）。

经纵裂人路手术的最常见病变是大脑前动脉远端动脉瘤和三脑室胶样囊肿。此外，此入路还可用于一些相对罕见病变，如非常高位颅咽管瘤或其他三脑室和侧脑室病变。

矢旁和镰旁脑膜瘤也通过此入路进行(基层医院多以此类病为主)，但通常需要更大开颅范围（3D打印、数字化技术三维重建、虚拟现实、混合现实技术可以精准定位肿瘤，但是需要手术时不能以肿瘤在体表投影为边界画线切口大小，而应扩大切口范围），必须事先计划好硬膜切口和可能的切除范围，同时还要考虑肿瘤是否侵犯上矢状窦（术前MRV是非常有必要的）。

患者仰卧位，肩下垫枕，头架固定并使头部抬高20，需明显高于心脏水平（大部分颅脑手术都强调这个体位，有利于颅内静脉回流）。

头应位于正中位，保持鼻尖指向正上方。头部向任何一侧倾斜都会增加骨瓣偏离中线风险，并使进入纵裂和在纵裂内探查更加困难。根据病灶部位可轻度屈曲或后仰头部。理想体位应和手术路径几乎垂直。

最小范围剃发，在发际内作朝向额部弧形皮肤切口（冠状缝前的纵裂入路），切口过中线，骨瓣侧略大。这一切口可用于大部分胼周动脉瘤和三脑室胶样囊肿。

对于冠状缝后纵裂入路，通常采用沿中线直切口。切口具体部位、弧度和范围取决于发际高低、额窦大小以及病变部位。皮瓣作为一层用弹簧钩翻向额部。由于弹簧钩强大牵拉力，通常前部额骨暴露范围足够，不必使用双额冠状切口。

骨瓣稍过中线可更好地向内侧牵拉大脑镰（这就是为什么切口及骨瓣要过中线的原因）。上矢状窦和矢状缝间有偏离，最大可达11 mm（这就是为什么切口及骨瓣要过中线的另一原因）（以上两个原因术前可行MRV检查，三维重建融合颅脑CT及MRV，术前预知上矢状窦与矢状缝的关系） 。

骨瓣大小取决于术者经验和病灶大小（数字化技术定位更精准，技巧与建议：临床经验可以指导手术定位，但是即使最好的医生也会有失误的时候。在关键部位手术时均应选择使数字化技术或用神经导航，尤其是定位标志不明显的病变）。

通常采用直径3~4 cm 骨瓣。太小骨瓣不能提供桥静脉间操作的足够空间。对于大多数病人，仅需在矢状窦表面的骨瓣后界钻孔1枚。通过此孔，骨瓣可与下方的硬膜分离。术者必须小心骨瓣下方的上矢状窦，尤其是硬膜异常粘连的老年患者。使用环钻后，我们没有发生过矢状窦撕裂情况。骨瓣用铣刀游离（需要注意铣刀应用的先后顺序1、2、3）。

高速磨钻可磨平骨窗缘，必要时还可扩大骨窗。开颅时额窦不小心打开，则应当剥除其内鼻黏膜，用脂肪或肌肉瓣填塞封闭，并用颅骨膜覆盖。镜下 C 形打开硬膜，基底位于中线侧。先于外侧作硬膜切口，往中线前后方向延伸，以防打开上矢状窦。注意硬膜切口设计，防止损伤可能遇到的脑膜窦和静脉腔隙。桥静脉可能会附着于中线处硬脑膜数厘米，必须仔细分离和移位这些静脉。桥静脉意外损伤通常发生在打开硬膜时。硬膜缘通过缝线悬吊，缝线下垫开颅敷料，以防止硬膜外出血渗入术野中。如果使用神经导航系统，在设计切口时应当利用导航确认人路的正确方向。

在骨瓣已取下、硬膜尚完整时，需要再次检查人路路径，以便调整显微镜的正确工作角度。在打开硬膜、释放脑脊液之后，脑移位会降低神经导航的可靠性，手术者只能依靠可见的解剖标记。

如果还有出血点就要在术中进行仔细处理。这样不仅节约时间，而且避免术中和伤口缝合时分散注意力。在表皮层的出血没有处理好之前不应进行开颅操作。

技巧与建议：在尚未彻底止血前绝不要进行下一步操作。

在矢状窦表面的骨瓣后界钻孔1枚，通过此孔，骨瓣可与下方的硬膜分离。术者必须小心骨瓣下方的上矢状窦，尤其是硬膜异常粘连的老年患者。

骨瓣用铣刀游离（需要注意铣刀应用的先后顺序1、2、3）。

在骨窗边缘还需要用铣刀打孔，方便关颅时悬吊和缝合，C 形打开硬膜，基底位于中线侧。先于外侧作硬膜切口，往中线前后方向延伸，以防打开上矢状窦。

硬膜缘通过缝线悬吊，缝线下垫开颅敷料，以防止硬膜外出血渗入术野中。

技巧与建议：尽可能保持术野清楚，这样更容易看清解剖结构，以便更好、更快地进行手术。