复旦大学附属华山医院神经外科的毛颖院长等通过显微镜和内镜研究DCS的显微外科解剖，结果发表在2022年2月的《J Neurosurg》在线。

——摘自文章章节

床突间隙是海绵窦（CS）与上方硬膜下蛛网膜下腔之间的过渡间隙，由上方的远环、下方近环和外侧的前床突（ACP）界定（图1）。在经颅手术中，由于颈内动脉（ICA）的阻挡，ICA背侧的床突间隙尚未能很好的观察。而内镜下经鼻入路可暴露床突段ICA后内侧或背侧的床突间隙，为床突旁病变提供新的治疗途径。对于神经内镜亚专业的医师来说，了解床突背侧间隙（DCS）的解剖至关重要。复旦大学附属华山医院神经外科的毛颖院长等通过显微镜和内镜研究DCS的显微外科解剖，结果发表在2022年2月的《J Neurosurg》在线。

研究者制备15具尸头标本，其中14侧使用显微镜进行经颅显微解剖，16侧采用0°和30°内窥镜进行经鼻内镜解剖；研究DCS的解剖结构（包括顶壁、底壁、内侧壁和外侧壁）及其与邻近结构的关系，并测量DCS的长度、宽度和深度。此外，研究者阐述与切除该区域肿瘤有关的外科解剖，及内镜经鼻入路切除肿瘤的技术细节。

根据床突间隙与ICA的关系，可将其分为2个区域：床突腹侧间隙（VCS），又称“床突静脉丛间隙”，位于床突段ICA的前外侧；床突背侧间隙（DCS），位于床突段ICA的后内侧（图1C）。

27个（90%）半球中存在DCS，其形状为窄的矩形锥体，底部朝向蝶窦，顶端朝向后床突。其上界为远环，下界为由颈内动脉床突韧带（CCL）构成的近环腹侧部，内侧界为CS内侧壁的上延伸部，外侧界为床突段ICA（图1-4）。DCS的宽度为4±1mm，高度为4.5±1.5mm，长度为7±2mm（图3）。

图1. 鼻内镜视角下的DCS。A. 半侧鞍底的内镜下前下视图，向内侧移位垂体后显示DCS。CCL为DCS的底，附着在CS内侧壁。B. 进一步解剖可提供更好的DCS前视图，DCS的顶壁为远环（绿色虚线），底壁为CCL（黄色虚线），内侧壁为CS内侧壁的延伸（蓝色虚线），外侧壁为ICA（红色虚线）。C. 内镜经鼻视图的DCS插画。

图2. 显微镜视角下的DCS。A. ACP切除后的床突区域后视图，显示DCS和VCS之间的关系。DCS位于床突段ICA的内侧，其顶壁为远环（绿色虚线），底壁为CCL（黄色虚线），内侧壁为CS内侧壁的延伸（蓝色虚线），外侧壁为ICA（红色虚线）。VCS位于床突段ICA的外侧，定义为CS通过近环向上延伸至颈动脉袖套内的部分。VCS上界为远环（绿色虚线），下界为近环（黄色虚线），外侧界为ACP内侧缘（绿色虚线）。B. 另一个标本的VCS和DCS侧位图。床突间隙由上方的远环（绿色虚线）和下方的近环（黄色虚线）界定，可分为2个区域：位于床突段ICA前外侧的VCS和位于床突段ICA后内侧的DCS。C. 显微镜后视图DCS的插画（ACP已被移除）。

图3. DCS的显微镜和相应的鼻内镜解剖。A. 切除右侧ACP以显示颈动脉袖套，位于远环和近环之间，并包裹在硬膜鞘中。远环由ACP上表面的硬膜向内侧延伸形成，近环由ACP下缘围绕ICA的硬膜形成。翻开视神经可暴露眼动脉。B. ICA向外侧移位暴露颈动脉腔，该腔隙位于DCS的上外侧。远环和鞍膈为DCS的顶壁，切除顶壁后可从上方暴露DCS。C. 完全切除远环，可见开窗的CCL，这意味着在床突间隙与CS之间存在静脉连接和潜在的肿瘤侵袭通道。D. 对应的鼻内镜下DCS解剖。切除CS前壁后打开DCS。DCS顶壁为远环（绿色虚线），底壁为CCL（黄色虚线），内侧壁为CS内侧壁的延伸（蓝色虚线），外侧壁为ICA（红色虚线）。E. DCS切除完成。完全切除CS内侧壁和CCL, 45°内镜下暴露ICA后方的远环（绿色虚线）和近环（黄色虚线）。注意，本标本中的垂体上动脉起源于床突段ICA，然后在DCS中向上外侧延伸，并通过远端环进入鞍上漏斗前间隙。F. 向内侧移位颈内动脉显示VCS，VCS由ICA与视柱间的远环（绿色虚线）和近环（黄色虚线）界定。

图4. 显微镜和相应的鼻内镜下DCS解剖侧视图。A. 左侧CS区侧视图。切除部分三叉神经节和岩骨，以暴露ICA的部分节段：岩段（C2）、破裂孔段（C3）、海绵窦段（C4）、床突段（C5）。B. 切除ICA暴露CS内侧壁，它构成垂体窝的外侧界，并将垂体与海绵窦段ICA和静脉通道分开。C. 近距离观察附着于床突段ICA边缘的两层硬膜结构。远环构成DCS的顶壁（绿色虚线），为硬膜骨膜层，附着在颈动脉沟上部水平。构成DCS底壁的近环（黄色虚线）与ACP的下缘相连。在后外侧部分，COM折叠成硬膜带，称为床突间韧带，从ACP延伸到后床突。在前内侧部分，COM形成几个坚固的纤维束，附着在CS或MCP的内侧壁，称为CCL。D. 进一步解剖显示DCS的骨性结构。它上以鞍结节外侧嵴（LTC）为界，下以MCP为界，两者分别为远环（绿色虚线）和CCL（黄色虚线）的附着处。切除CS内侧壁后半部分可显示垂体。E. DCS相应的鼻内镜解剖。该图中鞍底前壁和CS已被移除，并向内侧移位垂体以更好地暴露DCS。F. 图4 E的局部放大，床突段ICA的横向走行使DCS呈现不规则的轮廓。DCS顶壁为远环（绿色虚线），底壁为CCL（黄色虚线），内侧壁为CS内侧壁的延伸（蓝色虚线），外侧壁为ICA（红色虚线）。垂体上动脉在DCS中向上外侧走行。

DCS位于颈动脉沟和垂体窝之间的狭窄空间内，上界为LTC，下界为中床突（MCP），外侧界为颈动脉沟和视柱，内界为鞍结节和垂体窝。MCP作为CCL的附着处，可认为是DCS底部的参考，标志着CS和DCS之间的过渡；外侧视神经-颈内动脉隐窝（LOCR）是远环和近环外侧的附着处（图5）。

图5. 鼻内镜下逐步解剖右侧DCS。A. 鼻内镜下DCS前壁的标志包括LOCR、LTC和内侧视神经-颈内动脉隐窝（MOCR；白色星号）。DCS（绿色阴影）紧邻上方的MOCR，与LTC有部分重叠。B. 颅底上视图显示DCS的相应位置（绿色阴影），它位于颈动脉沟和垂体窝之间狭窄的交界处。上界为LTC，下界为MCP，外侧界为颈动脉沟和视柱，内侧界为鞍结节和垂体窝。C. 进一步对鞍底进行半侧解剖，暴露床突段ICA、CS和覆盖垂体窝的硬膜。鞍底的硬膜为双层，海绵窦及其内容物位于两层硬膜之间，内、外两层硬膜分别与海绵窦的内壁和前壁相连。D. 垂体向内侧移位暴露CS内容物，可见下垂体动脉起源于ICA后曲，在后床突前方穿过CS到达垂体。E. 垂体向内侧移位后暴露DCS。该标本中，DCS是一个狭窄的三角锥形，上外侧由床突段ICA界定（红色虚线），下方由CCL界定（黄色虚线），内侧由CS内侧壁界定（蓝色虚线）。F. 鼻内镜下的DCS插画。在大多数情况下，DCS是一个狭窄的矩形锥体形，顶壁为远环（绿色阴影），底壁为CCL（黄色阴影），内侧壁为CS内侧壁的延伸（蓝色阴影），外侧壁为ICA（红色阴影）。

该区域血管分布：

床突段ICA：DCS的外侧壁由床突段ICA构成，远、近环最终在床突段ICA后汇合成一层。ICA床突段的前外侧是VCS（图6），也被称为“床突静脉丛间隙”，为CS向上延伸穿过近环并位于ICA袖套内的部分（图3）。在22个（73%）半球中，沿ICA的后外侧方向存在VCS和DC之间的静脉通道，这可能是肿瘤侵袭的潜在途径。在床突段ICA的上内侧和硬膜袖套之间有时存在一个小的蛛网膜陷窝，称为“颈动脉腔”。该研究中，87%（26/30）的半球存在颈动脉腔，位于DCS的上外侧，是床突旁动脉瘤在蛛网膜下腔的潜在延伸通道。床突段ICA的形态决定DCS的形状。从鼻内镜角度看，DCS可呈窄矩形（67%；图1）、三角形（18%；图5）或不规则形（7%；图4）。

垂体上动脉：约三分之二的垂体上动脉主干起源于ICA的床突段，然后在DCS内的上外侧走行，穿过远环进入鞍上漏斗前间隙（图3、4和6）。

图6. 显微镜下逐步解剖VCS和DCS。A. 床突区的上外侧视图，显示ACP从蝶骨小翼的基底部向后突出。颈动脉向上延伸，视神经在ACP的内侧进入视神经管。此标本中的垂体上动脉起源于ICA的眼段，并延伸至垂体柄和漏斗。动眼神经进入CS的顶部，并从ACP的下缘经过。B. 磨除ACP，分离双层硬膜，显示VCS与DCS之间的关系。VCS位于床突段ICA的前外侧，可视为CS的向上延伸，位于颈动脉袖套内。DCS位于床突段ICA的后内侧，由远环（绿色虚线）和近环（黄色虚线）界定。C. 进一步剥离床突区的远端硬膜层，可见近端硬膜层，也称COM。它形成了床突三角的底和CS的顶。在后外侧部分，COM折叠成硬膜带，称为ICL，它从ACP延伸到后床突。在前内侧部分，COM形成几个坚固的纤维束，附着在CS或MCP的内侧壁，称为CCL。在这个标本中，CCL是一个完整的宽韧带，没有开窗。将垂体向内侧移位，可见CS内侧壁，它是CCL的附着处。D. 另一个标本的床突区侧视图。双层硬膜环绕床突段ICA，抬起远环可暴露位于床突段ICA前外侧的VCS。绿色虚线表示远环；黄色虚线表示近环。E. 近距离观察DCS，位于床突段ICA的后内侧。远环形成DCS的顶部（绿色虚线），而近环形成DCS的底部（黄色虚线）。F. 另一个标本中VCS和DCS逐步解剖的侧视图。ACP已被移除，抬起视神经以暴露左侧床突间隙。CS的外侧壁已被移除，以显示三叉神经、动眼神经和滑车神经。G. 近距离观察位于远环和近环之间的床突间隙。颈动脉腔被硬膜鞘包绕。H. 去除CS和DCS的蓝色静脉已获得更佳的视野。床突间隙可分为2个区域：位于床突段ICA前外侧的VCS和后内侧的DCS。绿色虚线表示远环；黄色虚线表示近环。

内镜经鼻腔入路到达DCS的技术细节：

进入鞍区的第一步是进行广泛的鞍区和鞍旁暴露，包括CS的前壁和床突ICA。必须去除LOCR内侧（远环和近环外侧附着处）的所有骨质，包括MCP（CCL的内侧附着处）。第二步切开鞍底硬膜，暴露垂体，硬膜切口向下向鞍底和CS内侧壁的汇合处延伸。在此处，使用剥离子将构成CS前壁的硬膜骨膜层与构成CS内侧壁的脑膜层分开。使用凝血酶浸泡的流体明胶控制静脉出血。从内到外、从下到上广泛切开CS前壁，以早期识别海绵窦段ICA。然后，轻轻地将CS的内侧壁从海绵窦段ICA剥离至CCL水平。此时可能需要切除部分肿瘤以获得空间并识别床突段ICA的内侧部分。先后在CCL下方及上方钝性分离，以进入DCS。将CS内侧壁向上延伸的部分与床突段ICA分离，直至CS内侧壁与远环和鞍膈的硬膜骨膜层汇合处。最后，可充分利用DCS切除肿瘤。仔细地在床突段ICA的附着处将CCL横断，可获得更多的空间。由于CCL和ICA之间通常不可能完全分离（该研究只有30%的标本中两者结合较为疏松），因此建议沿着ICA表面横断CCL并温和电凝残端，以避免ICA损伤。多普勒超声有助于确定ICA的位置，特别是当正常结构被肿瘤挤压或侵袭时。只有具备丰富的经验的医师才能使用该技术，否则损伤ICA的风险很高。

作者最后指出：海绵窦顶壁、侧壁和后壁是垂体腺瘤向颅内侵犯的潜在途径。该研究通过鼻内镜和经颅视角描述了DCS的解剖特点，有助于更好地识别肿瘤突破海绵窦间隙的通道并确定相关的手术标志，对于获得更高的切除率和减少神经血管损伤至关重要。