提示
前言
浙医二院神经外科真正建立脊柱脊髓亚专科始于2008年，经过十多年培育和发展，形成一个专科病区、两个医疗组、四位高级职称专业人员，年手术量近千台，手术种类全方位涵盖脊髓肿瘤、先天畸形、血管病及脊柱退变性疾病等，在专科发展方向上坚持了鲜明的微创特色。从381期开始系列报道该专业组的相关病例，包含经典病例术式介绍、少见罕见病例报道、新技术开展、疑难复杂病例及并发症讨论等，与同道共享，并希望大家，尤其是骨科同道的指导和交流，以期推动我国神经脊柱疾病诊治水平的共同提高。
病史简介
图1. 术前增强胸椎MRI提示：胸12-腰1左侧椎间孔占位，考虑良性，神经鞘瘤可能性大。
诊治经过
图2. A：虚拟手术规划，制定定位靶点和入路轨道，B：术中内镜通道建立。
图3. 术中内镜下视野。A：肿瘤显露，B：切开包膜，C：切除肿瘤组织，D：切除完成后留下的包膜。
图4. 术后增强胸椎MRI提示：胸12-腰1肿瘤全切，术区术后改变。
图5. A, B：术前术后CT-VRT对比：胸12-腰1横突、关节突、椎板完好。C：常规病理结果：胸12-腰1神经鞘瘤。
讨论
椎间孔是由椎体后缘、上下椎弓根和小关节突组成的孔道形机构，其内走形有脊神经根和血管。正是因为这种独特的解剖结构，发生在此处发生的肿瘤在体积较小的时候就会压迫神经根产生早期症状，而在如今MRI检查愈加普及的情况下，大部分病例在发现时肿瘤长径都在3cm以下。
此前椎间孔区肿瘤的手术方式主要为破坏关节突或椎板的显微镜下手术，文献报道了一个较高的并发症发生率（7.6-34%）[2]，主要为脊柱失稳和神经损伤。为保护小关节突，避免脊柱失稳，目前也有采用了套筒或通道下的小骨窗微创技术。[3]对此类肿瘤，经神经包膜内切除（Intraneural dissection）能有效保护伴行神经及血管，减少出血，降低手术并发症。
近年来，由于经皮脊柱内镜手术器械的改进和光学可视化成像质量的提高，其在各类脊柱退变性疾病（椎间盘突出、滑膜囊肿和椎管狭窄）的应用越来越普及，已成为治疗症状性椎间盘突出最微创有效的代表性技术。[4]经皮脊柱内镜技术对于正常解剖结构的破坏极小，水压环境下30°内镜提供清晰放大的术区影像，能细致地观察和分辨如肿瘤、包膜等结构，有利于术者进行肿瘤切除时神经结构的保护，避免误伤。同时，各式各样、不同尺寸的抓钳、剥离子能有效辅助手术精细操作，帮助降低医源性神经血管损伤的风险[5]。
由于经皮脊柱内镜系统为刚性狭长管道设计，加上内镜下的显露范围有限，可参照的解剖标志不多，这就要求术前做好精准地靶点定位和路径设置以确保手术顺利进行。在此病例中，我们采用了基于CT-VRT的虚拟手术规划技术（图2-A）[6]，即在经过阈值选择—三维重建得到的病人模体上引入内镜模型进行虚拟手术，帮助术者理解肿瘤与周围组织的解剖关系，规划内镜路径和设计术中骨窗（图6）。
对于椎间孔区神经鞘瘤，在结合内镜技术的操作特点和椎间孔区的解剖结构基础上，我们把椎间孔区肿瘤分为内侧型及外侧型，其中内侧型（图6-A）：肿瘤主要位于椎间孔内侧，并向椎管内延伸；外侧型（图6-B）：肿瘤主要位于椎间孔外侧，并向椎间孔外侧延伸。对于内侧型肿瘤，选择经椎板间入路进行肿瘤切除，目的是充分利用天然的椎板间隙和宽大的腰椎椎管内空间，必要时镜下磨除部分椎板或小关节突以获得更好的暴露（可参阅神外周刊第174、205期）。外侧型肿瘤一般采用外侧入路，穿刺靶点是峡部和横突的交点，可通过切除部分椎板峡部及横突下缘来适当扩大椎间孔外侧缘和后缘。一般清理韧带等软组织后就可以获得良好的肿瘤暴露。神经包膜内切除原则同样是内镜下肿瘤切除操作的关键点，辨明肿瘤和神经包膜等的相对关系后，利用镜鞘轻柔地拨开、分隔神经。显露肿瘤后使用射频电凝刀头预电凝包膜切口，而后切开包膜进行包膜内肿瘤组织的分块切除，这样的操作能将神经、血管损伤的风险降到最低。最后，可沿包膜探及各个边界，彻底切除肿瘤，保证肿瘤全切。
经皮脊柱内镜下切除椎间孔区肿瘤是脊柱内镜技术的创新应用，也存在一定的技术局限性。如抓钳的尺寸较小导致切除效率偏低；切除肿瘤过程中需要交替进行止血和切除，频繁更换器械，一定程度上延长了手术时间。
我们运用经皮脊柱内镜技术，对一系列脊髓硬膜外肿瘤患者进行了手术探索，系列病例研究已发表在World Neurosurgery、Operative Neurosurgery等专科杂志上[7-9]。其中系列报道研究共纳入椎间孔区肿瘤25例，其中内侧型17例，外侧型8例，均一期完成肿瘤全切，术后疼痛或麻木症状均改善。其中一例出现术后排尿困难并发症，回顾手术考虑为术中神经过度牵拉导致，术后2周恢复。经皮脊柱内镜技术在脊髓外科的应用已初现曙光，随着内镜设备及器械的进一步发展、手术导航系统乃至手术机器人的出现和应用，必将进一步扩大脊柱内镜技术在脊髓肿领域的手术适应症。
参考文献
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