王杰教授团队：一例开放性颅脑损患者的救治与讨论

病例资料

男性、27岁。

主诉：头部外伤后意识障碍约3小时。

现病史：3小时前患者骑电动车行进过程中受伤，具体受伤经过不详，伤后出现意识障碍，头部流血，颅骨外露，并有脑浆流出，受伤现场见断裂的水泥柱。

查体：浅昏迷状，查体不配合，额部见大小约3cm×5cm不规则伤口，有血液流出，伤口内颅骨外露，可见挫碎脑组织、血肿、碎骨片及毛发。双侧眼睑肿胀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。鼻腔及外耳道内可见血痂。颈部有抵抗感。心肺听诊未闻及异常。腹部查体未见明显阳性体征。四肢肌张力无异常，肌力查体不合作。双侧巴氏征阴性。

影像资料：

颅脑CT提示：

1.双侧额叶脑挫伤并左侧伴积气。双侧额部、左侧颞部硬膜下出血。蛛网膜下腔出血。左侧脑室积血。

2.额骨、筛骨、双侧眼眶壁骨折。

3.额部、左侧颜面部软组织肿胀并积气。副鼻窦内积血/液。

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颅骨3D

颅骨3D 侧面01

入院诊断：开放性颅脑损伤。

急诊行手术治疗，术中见额骨粉碎性骨折，骨折线向面部延伸，脑组织外溢，并有活动性渗血。远离骨折处钻孔，铣刀开颅，去除骨瓣，并清理骨折片，见硬膜破损严重，矢状窦多处破裂出血，左侧额叶挫伤明显，修复破损的矢状窦，并清除左额叶挫伤脑组织及血肿。将碎骨片连接骨瓣复位，钛网修补颅骨缺损处，并连接眶壁骨折处，钛钉钛板固定。

术后病情平稳，切口愈合良好，无明显神经系统功能障碍。

术后CT

术后骨窗

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讨论

头部受到锐器、火器、偶或钝器的打击，引起头皮、颅骨及颅内结构的联合损伤，并使颅腔与外界直接沟通，称为开放性颅脑伤，此类型多见急危重患者，我们从院前急救、院内救治两个方面简单总结开放行颅脑损伤的处理措施。

院前急救

开放性颅脑损伤的院前急救可归纳为：迅速解救、维持生命体征平稳、避免继发伤、快速转运。

1.1伤情评估

到达患者受伤现场后，即刻评估患者伤情，检查患者的意识，查看瞳孔，初步诊断患者的总体伤情，同时还要检查患者的呼吸与通气情况，开放气道。测量患者血压、脉搏，明确有无休克情况。简单快速处理患者伤口，防止因活动流血令病情加重。

1.2 保持呼吸道畅通

可采取仰头提颏法令患者的气道开通，如果患者被诊断为合并颈椎创伤，就不可仰头，可通过推举下颌来打开气道。清除口腔内异物，出现呕吐的患者保持头部偏往一侧，防止误吸。

1.3有效补充血容量

失血性休克是导致颅脑损伤病情加重的重要原因。有效补充血容量可极大预防病人因出血过多而造成的休克，现场若有患者出现休克的征兆时需即刻补充血量，控制其血压的正常。

1.4 规范处理伤口

患者伤口处出现了脑部组织，则需先通过生理盐水将无菌纱布浸湿，覆盖伤口后再行包扎。患者伤口处有异物插入，切勿直接拔出与加压包扎，需通过敷料令异物获得支撑才可包扎，待入手术室后进一步处理。若遇到脑脊液鼻漏的患者，需适当抬高患者头颅，使其侧卧，保持血流畅通，清洗鼻子和耳道等部位，防止血流感染。

1.5 合并伤的有效处理

合并伤的处理需以对生病有威胁的伤口为先，其次是颅脑的损伤。例如；合并开放性气胸患者，要先处理造成气胸的伤口，减轻患者呼吸上的困难。

院内救治

根据汉语拼音首写字母，我们将院内救治步骤定义为“SSS”

1S：生命体征：①维持气道通常，必要时立即给予气管插管。②维持循环

稳定，预防或抗休克治疗。

2S：伤情评估：①充分暴露全身，全面体格检查，避免遗漏合并的其他系统

损伤。②迅速而全面的神经系统查体，评估神经功能损伤。③及时影像学检查。

3S 手术治疗：开放性颅脑损伤的治疗的关键是争取及时彻底的手术清创。

争取在伤后6～8小时内清创,在应用广谱抗生素防治感染的条件下最迟不超过伤后48小时。彻底的标志是彻底清除坏死失活的脑组织、颅颅血肿、颅内异物等，变开放性损伤为闭合性损伤。

我们认为应注意以下几点:

①清创时创口周边的毛发要刮剃干净、异物、污染物要清洗干净,并用双氧水、生理盐水反复冲洗,以减少感染机会。在剃发时，我们会使用外科洗手用的消毒凝胶涂抹在头发上，既可以湿润头发，方便刮剃，又具有消毒的作用。

②彻底清除创腔内的毛发、异物、碎骨片以及失活的脑组织。应特别注意清

除夹在凹陷骨折片缝中的污染物、毛发及脑内碎骨片。

③尽可能修补缝合硬脑膜,关闭开放性伤口,减少脑脊液漏、脑膨出及颅内感

染的机会，

④合并颅内血肿者应在清创的同时清除颅内血肿。对于创腔深部血肿,虽然

暴露困难,亦可由浅入深在直视下小心操作将血肿较彻底的清除,并注意彻底止血。

⑤对于颅骨骨折，特别是发生在静脉窦附近的粉碎性颅骨骨折，术前，在切口设计与铣骨瓣设计时，应考虑到静脉窦损伤可能，充分显露可能损伤的静脉窦。术中，去除静脉窦附近碎骨片前，做好修补静脉窦的技术准备、材料准备与血液准备。为术后静脉窦的保护，我们主张一期修补静脉窦附近的颅骨缺损。

⑥术腔常规留置引流管，术后48小时内拔除，并根据情况，选择腰大池引流，降低颅内压力，减少脑脊液漏的发生，并可以引流血性脑脊液，促进康复。

⑦药物治疗术后常规预防癫痫治疗。预防感染治疗主张全覆盖、足疗程，并动态观察有无神经系统感染的发生。

作者简介

王杰教授

上海德济医院

青岛大学上海临床医学院-上海德济医院神经外科副主任，副主任医师、副教授，硕士生导师。

神经外科临床工作16年，师从著名脑、脊髓肿瘤专家徐启武教授；中国人脑图谱计划组成员，普陀区医学会神经外科学组秘书、上海市非公医疗协会委员；近5年在《Aging-US》、《International Journalof Medical Sciences》等国际权威期刊发表SCI论文5篇，最高影响因子达10.715分。擅长脊髓肿瘤肿瘤及血管病等复杂疾病的诊治，完成手术数超5000台；获得普陀区“青年岗位能手”称号，桃浦镇“十佳技术创新能手”；普陀工匠提名奖；多次受邀电视宣讲脑健康，为多家省级卫视的特邀专家。