美国布朗大学沃伦阿尔珀特医学院的Karl Baumgartner等针对an-NPSAH患者和aSAH患者头颅CT平扫的影像学特征差异，构建SAH病因预测模型，结果在线发表于2022年12月的《J Neurosurg》上。
——摘自文章章节
【REF:Karl Baumgartner, et al. J Neurosurg.2022 Dec 23;1-7.doi: 10.3171/2022.11.JNS222192.】
血管造影阴性的中脑周围蛛网膜下腔出血（Angiogram-negative nonperimesencephalic subarachnoid hemorrhage，an-NPSAH）是指在初次影像学检查中未发现任何血管病变，约占所有自发性蛛网膜下腔出血患者（spontaneous subarachnoid hemorrhage，SAH）患者的10%～20%。研究表明与动脉瘤性SAH患者相比，非动脉瘤性SAH患者的预后更好。来自美国布朗大学沃伦阿尔珀特医学院的Karl Baumgartner等针对an-NPSAH患者和aSAH患者头颅CT平扫的影像学特征差异，构建SAH病因预测模型，结果在线发表于2022年12月的《J Neurosurg》上。
研究回顾了2016年至2021年318例疑似aSAH患者的临床和影像学数据，包括人口统计学和临床特征。作者比较aSAH组患者与an-NPSAH组患者入院时NCHCT的影像学特征。如果初次DSA未发现出血的病因，所有患者均接受颅脑和颈椎MRI检查。在NCHCT影像上比较基底池（环池、大脑脚池、脚间池、四叠体池和鞍上池）和侧裂的血肿厚度。使用PACS成像软件中的标尺进行量化测量。对于累及双侧脑池（环池、大脑脚池）或侧裂者，将双侧测量值相加。使用Cohen’s kappa系数测量观察者间和观察者内的可靠性。每组随机选取三次扫描，分别测量血肿厚度和延伸至侧裂的程度（每次扫描进行12次扫描，总共12×3×2=72个测量值）。
研究最终纳入259例患者，其中aSAH患者209例，na-NPSAH患者50例。na-NPSAH组患者平均年龄明显高于aSAH组（p=0.003）。两组患者在性别（p=0.26）、种族（p=0.17）、Hunt-Hess分级（p=0.19）、3个月后改良Rankin量表评分（p=0.43）方面无显著差异。aSAH组中行室外引流患者高于na-NPSAH组（p＜0.001）。aSAH组患者中位住院时间（p＜0.001）和脑室外引流管放置时间（p＜0.001）更长。在na-NPSAH组中仅1例患者因脑积水需行脑室-腹腔分流术。正如预期的那样，aSAH组需要分流的患者比高于na-NPSAH组（p＜0.001）。na-NPSAH组低钠血症8例（16%），中重度低钠血症1例；aSAH组低钠血症104例（50%），明显高于na-NPSAH组（p＜0.001），中重度低钠血症仅有8例。
na-NPSAH组中仅有2例初次DSA检查阴性患者在进一步检查中有阳性发现。其中硬脑膜动静脉瘘患者1例，小型脑动静脉畸形1例。除此外，na-NPSAH组患者在随访血管造影均未见夹层、血泡样动脉瘤等征象。aSAH组患者大脑纵裂间（p=0.002）、双侧侧裂（p=0.010）血肿厚度明显高于na-NPSAH组，且蛛网膜下腔积血向侧裂延伸的程度（0.001）明显高于na-NPSAH组，而桥前池血肿厚度（p=0.014）小于na-NPSAH组（表1示）。两组患者脚间池、双侧大脑脚池、环池、四叠体池或枕骨大孔区的血肿厚度无显著差异。由于鞍上池在NCHCT上不便于区分且测量者间的可靠性较低，本文排除。两组患者改良Graeb评分无显著差异（p=0.33）。
表1. 二元回归分析比较aSAH组和na-NPSAH 组患者不同感兴趣解剖区的影像测量值。
作者利用二元回归分析的结果，开发了aSAH检测评分模型作为风险预测工具。该模型将正相关变量相加并减去负相关变量，然后将总分四舍五入到最接近的整数，以简化为个位数评分模型。在该队列中，aSAH患者的aSAH评分范围为-1到4，比na-NPSAH患者更大（p＜0.001）（图1）。
图1. aSAH组和na-NPSAH组患者aSAH检测评分比较。
在第一次DSA影像中，aSAH评分越高，发现动脉瘤的几率越大（aSAH检测评分每增加一分，OR=2.12 95%置信区间1.52-2.96 p＜0.001）。将1mm作为血肿厚度测量的截断值在测量者内（Cohen’s kappa系数=0.82）或测量者间（kappa系数=0.86）的可靠性均很高。an-NPSAH组中随访血管造影阳性的2例患者，aSAH检测评分分别为1分和2分。ROC曲线分析（图2）显示aSAH检测评分在鉴别aSAH和na-NPSAH患者具有较高的准确性（曲线下面积为0.71 95%置信区间0.62-0.79）。
表2. ROC曲线分析aSAH检测评分与CT平扫中的影像特征检出蛛网膜下腔出血病因的准确性。
作者进一步探讨抗血小板药物使用对评分系统的潜在影响。44例（17%）入院前服用抗血小板药物的患者（38例服用阿司匹林，2例服用氯吡格雷，4例同时服用阿司匹林和氯吡格雷），其中na-NPSAH组9例，aSAH组35例。服用抗血小板药物的患者与未服用抗血小板药物患者aSAH检测评分无显著差异（p=0.84）。此外，作者根据抗血小板药物的使用比较了两组患者每个脑池的血肿厚度，这些区域的血肿厚度无显著差异。对于an-NPSAH患者，服用抗血小板患者与未服用抗血小板患者在aSAH检测评分上无显著差异（p=0.66）。
aSAH组和na-NPSAH 组患者入院时NCCT影像特征存在显著差异。基于这些差异提出的风险分层模型可用于进一步检查，并用于临床实践。
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