颈动脉夹层（carotid artery dissection，CAD）是指血管内膜撕裂，血液进入血管壁导致血管壁分层形成壁间血肿，继而引起动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变，青年缺血性卒中发病率高（10%-25%）。抗栓治疗（抗板或抗凝）是治疗的基石。急性CAD引起颅内外串联闭塞患者静脉溶栓（IVT）疗效较差，主要原因可能是血栓负荷量大以及低顺行血流阻碍药物接近颅内血栓。

 颈动脉夹层发病机制：

具体发病机制不清，分为自发性CAD和继发性CAD；

外伤性创伤因素是引起CAD最直接的原因 （按摩、颈椎骨折、医源性等） ；

高血压、纤维肌发育不良、近期感染、高同型半胱氨酸是常见诱发因素；

CADSIP研究显示高血压是CAD高危因素，高胆固醇血症、肥胖、超重可能是负相关因素，可能是青年CAD的保护因素。

 颈动脉夹层卒中机制及临床症状：

动脉-动脉血栓栓塞，血流动力学障碍，压迫穿支动脉，混合机制；

局部症状：头颈部疼痛、Horner征、搏动性耳鸣、颅神经麻痹等；

缺血性表现：缺血性卒中、TIA、一过性黑曚、视网膜梗死等；

出血性表现：蛛网膜下腔出血

双腔征：壁间血肿TI加权像常表现为新月形高信号；

内膜瓣征：T1WI和T2WI像呈高信号的瓣状结构位于血管腔内，尤其是T2WI最明显。

Eg：图A、B、C、D提示右侧额顶脑梗死伴点样出血；图E头MR Flair脂肪抑制，颈内动脉血管壁高信号，提示颈动脉夹层；图F，CTA提示右侧颈内动脉假性动脉瘤（黑箭头），颈动脉逐渐变细（细箭头），进一步证实为动脉夹层。

颈动脉夹层（CAD）-HRMR1有助于深入了解CAD患者缺血性辛中的发病机制，有助于早期预测CAD患者发生缺血性卒中的风险。

超急性期首选：溶栓、取栓

治疗基石：抗栓（抗血小板vs抗凝）

有效方式：介入治疗（支架，弹簧圈栓塞等）

备选方案：外科手术（高流量搭桥、剥脱等）

目的：消除夹层所致的血管腔异常狭窄或闭塞，恢复正常血流再灌注；

治疗方式：目前支架置入最常见；发病率相对较低，缺乏高质量RCT研究，缺乏强有力证据支持；介入治疗的适应症、治疗时机、治疗方案遵循个体化原则；随着材料科学和介入技术的不断进步，介入治疗短期效率高，效果好。

颈动脉夹层（CAD）-血管内介入治疗Borgess分型：

1、没有内膜撕裂的解剖（Ⅰ型）比具有内膜撕裂的解剖（Ⅱ型）具有更高的治愈率；

2、大多数ICA夹层均为Ⅱ型（74%）；

3、内膜完整的壁间血肿在药物治疗基础上大都可自行吸收，ⅠB型建议血管内介入治疗；

内膜破损单纯抗栓治疗很难修复，建议行血管内介入治疗。

 Ⅰ型：内膜完整，ⅠA型：具有持续的顺向血流；ⅠB型：壁间血肿导致血管完全闭塞。Ⅱ型：内膜破坏，ⅡA型：内膜破坏小，侧壁动脉瘤小；ⅡB型:内膜破坏大，可见明显的内膜瓣，并形成瘤样扩张。

术后24h：GCS：9分；NIHSS：22分

术后5日：GCS：15分；NIHSS：4分

术后1日MRI

TCD：左侧MCA-M1血流速度正常

颈部彩超：左侧颈内动脉闭塞

个人经验总结：

急性动脉夹层小于4.5 h内静脉溶栓；合并主动脉弓夹层，不溶栓；

急性期：Borgess分型ⅠA型首选抗血小板聚集治疗，如CAD出现内膜破损存在不稳定血栓时，推荐抗凝治疗，通常维持3-6个月，随后改为抗血小板聚集治疗；继发于长节段和造成血流动力学障碍的颈动脉夹层闭塞的AIS病例，建议早期多个串联的支架进行血管腔重建治疗；

进展期：如在积极药物治疗基础上仍有缺血发作，可考虑血管内介入治疗，血管内治疗可以恢复颈动脉血流，改善临床症状，手术并发症少，已成为药物治疗无效的首选治疗。

介入治疗经验总结：

1、CAD治疗多采用支架成形，恢复血管真腔，同时支架覆盖血管破口，防止壁间血肿扩大及血栓脱落达到治疗作用，目前缺乏专用支架；

2、球扩支架适用在夹层相关的严重狭窄伴壁间血肿，螺旋形夹层，或在受限的颈动脉管内，提供更强的径向支撑力和精确的血管内定位；尤其是冠脉支架，适应血管走形，长度更长；

颅外C1段病变首选编制支架WALLSTENT，外周Xpert对更长节段病变可选；

3、颅内支架的高度通过性和适应曲折血管的柔顺性，在颈内动脉颅内段有足够的径向扩张力来达到血管重建，EZ、EP等支架可选择；

4、对于巨大夹层动脉瘤适宜病人可考虑选用覆膜支架或血流导向装置；保证支架进入动脉的真腔和确保有效覆盖损伤动脉流入道很重要；长节段病变建议采用部分套叠技术串联多支架重建血管，固定夹层远端内膜及近端夹层血流破口；

5、CAD合并串联病变，根据WILLIS环代偿情况合理选择开通策略；围手术期充分的抗血小板药物至关重要；

6、警惕病理性内膜下血肿迁移现象，主要表现为新发近心端或远心端狭窄，有效的血流动态监测很有必要；

韩建峰 副主任医师

西安交通大学医学院第一附属医院

医学博士，神经病学专业。西安交通大学医学院第一附属医院党委-院长办公室主任，神经内科副主任，副主任医师，副教授。

中国卒中学会脑静脉病变分会常务委员，中国医师协会神经急诊专业委员会委员，中国老年学会脑血管病分会委员，中国医药研究学会眩晕专业委员会委员，陕西省神经病学会脑血管病学组副组长，陕西省神经病学会委员介入学组委员，陕西省神经病学会青年委员，卫生部脑卒中筛查防治基地授课专家，卫生部脑卒中筛查防治基地颈动脉支架培训基地培训专家。

主要从事神经介入工作及脑血管病发病机制研究，已完成颅内及颈部血管支架、动脉溶栓取栓、脑血管造影等检查治疗5000余例。

主持参与国科金、省部级基金6项，发表论文10余篇。