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手术方法、注意事项与技巧

1. 患者取侧卧位，采用手术侧位置朝上的侧卧位或侧俯卧位，头部向前屈曲，暴露枕颈部软组织，常规消毒铺巾后，采用低温等离子消毒备用的穿刺导板或无菌薄膜将穿刺导板完全包绕并贴合于患者头部预定区域，使穿刺导板与患者头部体表标志点充分吻合（如鼻根、眉弓、眼睑缝、耳廓、外耳道、甚至皱纹等）。

2. 用2%利多卡因5ml通过3D打印穿刺导板通道局部浸润麻醉，在穿刺点切开头皮0.5cm，用手锥沿穿刺导板通道刺入头皮至颅骨，并旋转穿刺形成骨孔，去除穿刺导板，“丁”字型手钻顺手锥穿刺通道扩大骨孔，顺时针旋转退出手锥，用凹槽去除骨屑。

3. 刺破硬脑膜，再次贴敷打印穿刺导板，沿穿刺导板通道置入引流管，置入引流管深度为术前自动计算引流管前端至穿刺导板通道外口的距离，拔出引流管针芯，缓慢抽吸出或流出暗红色血液(块)表示引流管到达血肿腔，首次抽吸量为血肿的1/2 ，结束手术。 

图14 通过穿刺通道局麻，顺穿刺通道锥颅，手钻扩大骨孔，沿穿刺通道置入引流管

(一) 注意事项

1. 充分利用体表标志  3D打印穿刺导板贴敷头颅定位时，应充分利用患者面部体表标记如：耳廓、外耳道等，必要时头皮外加体表标志如电极片等，使打印的穿刺导板与面部特征完全融合，可使穿刺血肿更加精准。

2. 避免穿刺路径偏移  因为后枕部软组织较厚，颈部前屈时头部皮肤伸拉移位，为了避免手术过程中穿刺路径移位而导致的穿刺偏差，术中贴敷导板后先用手锥直接刺破头皮直至颅骨，并在颅骨上钻孔定位，避免手术过程中头皮切口和穿刺骨孔不一致导致穿刺路径移位、偏差。

3. 预防硬膜外血肿 钻孔成功后应用手锥刺破硬脑膜要迅速，手锥尖端不能太钝，避免硬脑膜剥离，形成硬膜外血肿。

(二)操作技巧

1. 术前验证 打印完成后的穿刺导板术前必须与颅面部进行验证，一是验证其与颅面部的贴合性；二是验证其穿刺进针点、穿刺方向是否符合实际解剖定位及穿刺方向。

2. 术前画线 术前画线不是依据黑白二维CT图像进行画线定位，而是在术前验证穿刺导板无误后沿导板周边及穿刺通道口处进行画线、标记，目的是减少术中导板正确安放时间，避免放置穿刺导板偏斜导致穿刺误差。

3. 术中穿刺 术中穿刺时助手或另一手要扶稳穿刺导板，避免穿刺导板移位，引流管在穿刺针芯引导下紧贴穿刺导板通道侧壁缓缓进入血肿腔，避免引流管在穿刺通道内呈角偏斜导致穿刺偏差，影响引流效果。

4. 引流管选用要适当  选用引流管的外径要略小于3D打印穿刺导板通道的内径，但选用引流管不能过细，避免穿刺过程中移位导致穿刺偏差，手锥应选用相当于12号引流管的手锥尖头，选用5号丁字型手钻，配套12号脑室引流管，其三种型号相互吻合，对于硬脑膜、脑组织穿刺通道中小的渗血具有充填止血作用。

5. 首次血肿引流要适当  术中抽吸负压不能太大，以免造成新的出血，一般应用5ml注射器缓慢抽吸，抽吸过程中边抽吸边旋转引流管，以便使引流管前端侧孔与血肿充分接触，有利于血肿抽吸，抽吸量约为血肿的1/2；

6. “荷包”缝合引流管  留置血肿腔引流管，头皮缝合可采用“荷包”缝合法固定引流管，血肿引流到达预期目的后，拔除引流管，收紧“荷包”线即可，避免拔除引流管后再次缝合切口。 

06

术后并发症与预防、处理

肺部感染是脑干出血者的术后主要并发症和主要死亡原因之一。脑干出血后3～5天内，昏迷患者常合并肺部感染。

1. 原因

（1）脑干出血者常因延髓性麻痹,吞咽及咳嗽反射消失,呼吸道分泌物及呕吐物等易吸入气道。

（2）长期卧床,呼吸道分泌物易坠积,再加上机体抵抗力下降,易造成肺部感染。

2. 防治措施

（1）急性期床头抬高15°,头偏向一侧,有假牙应取出,呕吐时头部应稍朝下,并及时清除口腔内呕吐物,做好口腔护理。

（2）经常吸痰,吸痰负压不宜过大,时间不宜过长,以免机械损伤粘膜和发生SPO2下降,吸痰过程中要观察病人的反应,若有条件可在血氧饱和度监护仪的监测之下吸痰;要用一次性吸痰管,瓶内吸引物要及时倒掉,并清洗干净消毒。

（3）保持气管湿化。对气管切开患者用生理盐水20m加庆大霉素8万U、糜蛋白酶5mg,每15min滴入2-3滴,或按3滴/min的速度持续滴注，每4h煮沸消毒1次内套管；对无气管切开患者用生理盐水20m加糜蛋白酶5mg、庆大霉素8万U,超声雾化2-3次。如有肺部感染,可根据痰细菌培养和药敏,选择敏感抗生素。张口呼吸者用湿纱布覆盖口腔,保持呼吸道湿润。

（4）定期作痰培养,用一次性无菌吸痰培养瓶取标本。对气管切开患者,要先清洗口腔或鼻腔,以免外界因素的污染而影响培养结果。

（5）翻身、擦背,1次/h,利用大小鱼际肌上下左右拍打,力气大小要适当,通过震动使痰液粘蛋白断裂,有利于支气管内痰栓移至气管内。

（6）观察体温、呼吸、肺部啰音、痪量及其性状变化,对有感染迹象及时采取有效措施。

应激性溃疡引起的上消化道出血是脑干出血的严重并发症之一，多发生于出血1周内，且严重影响其预后。

1. 原因

（1）其原因为应激状态下过度的交感神经刺激，释放促肾上腺素，使肾上腺皮质激素升高，胃酸及胃蛋白酶分泌增加。

（2）高颅内压使血中胰多肽升高，胃酸分泌增多，也可出现应激性溃疡、出血。

2. 防治措施

（1）应严密观察生命体征的变化,特别是血压的变化,预防出血性休克；

（2）暂禁食或进流质饮食,避免进刺激性食物，使用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等药物预防或治疗。

（3）出血严重时迅速判断出血程度，如需补充血容量，迅速建立静脉通道,输血输液做到及时、迅速定量，有条件的医院可考虑胃镜下止血、手术治疗或血管介入治疗。

1、原因

中枢性高热系丘脑下部体温调节中枢受损所致,临床表现为持续高热,温多在39℃以上,不伴寒战。

2、防治措施

（1）可采用药物降温同时配合物理降温,选择性头部降冰帽温宜及早进行,以降低脑细胞耗氧量,增加脑细胞对缺氧的耐受性,减轻脑水肿,降低颅内压,有利于脑细胞功能的恢复，降温过程中严密观察病情变化。

（2）药物降温，但效果不佳。

1. 原因

（1）脑干出血患者小便功能障碍和长期持续导尿,易产生泌尿系统感染。

（2）留置导尿时损伤尿道粘膜,粘膜完整性破坏,细菌易于寄生繁殖感染。

（3）导尿操作不规范,消毒不严格污染导致感染。

（4）原有基础病：前列腺疾病、糖尿病等容易导致泌尿系统感染。

2. 防治措施

（1）导尿术要严格遵守无菌技术操作原则,技术操作要熟练。

（2）保持尿管通畅,尿道口每日用0.5%碘伏擦洗2次，保持会阴部的清洁,预防交叉感染,密切观察尿液的颜色、尿量，如有异常做相应处理。

（3）做好三腔导尿管持续导尿的护理。每日用洗必泰消毒外阴2次,消毒顺序要由内到外由上到下,保持会阴部清洁,减少泌尿系统感染机会。

（4）预防尿液倒流。每次翻身时,应先夹住引尿管,后搬移尿袋。

1. 原因

脑干出血患者因意识障碍,不能进食,呕吐、出汗及脱水药物的应用等极易导致水电解质紊乱。尤其是在脑干出血的早期,因进食少及大量应用脱水剂,造成高渗性失水,以低钠、低钾多见。

2. 防治措施

治疗中要定期监测水电解质,及时纠正水电解质紊乱,也是抢救脑干出血患者成功的关键因素。

下肢深静脉血栓形成是脑出血患者常见的并发症之一，一旦出现，将成为肢体活动的绝对禁忌，不仅影响康复进程，而且可能导致肺动脉栓塞而危及生命。

1. 原因

脑干出血患者由于肢体瘫痪、长期卧床、手术、血管壁损伤和凝血功能异常等且由于出血本身疾病因素，无法有效实施抗凝治疗，是导致下肢深静脉血栓的原因。对DVT高危因素进行评估和分析，有利于及时采取有效地预防措施减少DVT的发生，提高脑出血的康复效果，降低患者的死亡风险。

2. 防治措施

首先要对下肢深静脉血栓高危因素进行评估和分析，及时采取有效地预防措施减少下肢深静脉血栓的发生。对瘫痪者,都应进行静脉血栓的预防性处理，经常被动或主动活动患病肢体；补充足够的液体,以防止血液过于粘滞；减少静脉插管以预防医源性血栓；必要时可皮下注射小剂量肝素治疗,但应注意监测部分凝血酶时间。大多数深静脉血栓形成者无明显症状,病史和体格检査缺乏特异性。

临床诊断需依靠非损伤性的检查手段,常采用多普勒超声波检测,结果阳性即可确诊,必要时行血管造影检查，一旦深静脉血栓或肺栓塞的诊断确立,就应开开始静脉肝素治疗或介入手术治疗。

1. 原因

瘫痪患者昏迷后由于不能翻身或下床活动,容易使骨突出部分的皮肤受压而发生缺血性坏死形成压疮。

2.防治措施

防治措施局部表皮持续发红是皮肤损害的最早期体征,一旦疏忽,即可能导致皮肤溃烂感染,引起发热。因此,应早期预防和治疗褥疮。经常翻身拍背,使用柔软床垫和干洁被单,使骨突出部位保持干燥,如皮肤已变红或变白,应及时按摩。一旦褥疮形成,应悬空受压部位,局部应用聚烯吡酮碘洗涤后给予热灯疗,直至皮肤变干,使创面保持清洁。