ISC2023 | 特殊人群取栓专题报道

2023年2月8-11日，一年一度的国际卒中大会（ISC2023）在美国达拉斯盛大开幕。为及时了解国际卒中领域学术前沿动态，提升我国卒中治疗水平，脑医汇-神介资讯延续打造《ISC2023进行时》栏目，每日精选数个主题，特邀刘建民教授携手中国卒中领域青年才俊组成解读团队（张颖影、袁正洲教授组稿；卢旺盛、温昌明、王浩教授及文婉玲、张小曦、陈成伟、顾思纯、张鹏医师撰稿），为您深度解读ISC2023最新动态和亮点。感谢加奇生物对本次栏目的支持！

未成年、孕产妇及高龄大血管闭塞性卒中患者属于血管内取栓的特殊人群，往往被排除在各大RCT临床研究之外，因此缺乏高质量循证医学证据。但此类人群在临床实践中时常出现，其取栓治疗标准不一，一直是血管内治疗领域的热点话题。

关于未成年卒中患者取栓：

Krishna Amuluru 美国印第安纳大学附属医院神经外科Goodman Cambell Brain and Spine中心

2019年AHA/ASA新生儿及儿童卒中患者管理科学声明认为，以下介入治疗的标准可能是合理的：(1) 持续神经功能缺损症状，儿童NIHSS评分≥6分；（2）影像学确诊的颅内大血管闭塞；（3）大龄儿童（考虑到导管置入及造影剂、射线暴露等危害）；（4）治疗决策需与儿童卒中专家共同商讨决定；（5）术者需有未成年及成年卒中患者的介入治疗经验。

相关研究资料有限，SAVE CHILDS研究提示：未成年大血管闭塞性卒中患者行取栓治疗是安全的，结局与HERMES研究相似；多数患者短期及长期临床随访结局良好，6个月及24个月平均mRS 评分1分、平均PSOM评分0.5分；并发症发生率低，与HERMES研究可比。KIDCLOT研究认为：未成年卒中患者静脉溶栓及取栓发生率低；取栓治疗可行，具有较高的成功再通率，与HERMES研究可比；心源性卒中患者比例较高，且结局更好；3/4患者1年随访神经功能恢复良好；但取栓组与药物治疗组长期随访结果无显著差异。

Krishna Amuluru 通过对各研究亚组分析综合对比，给出以下临床实践建议。病因方面：局灶性脑动脉病变，而非心源性栓塞患者，取栓前应慎重权衡，因此类病因亦导致卒中反复发作；年龄方面：6岁以下卒中患者行取栓治疗往往无效，需更谨慎决策；体重方面：体重＜15kg的患者，穿刺入路部位并发症率较高，需额外注意。推荐10kg以下者使用4F血管鞘，15kg以下者使用5F血管鞘；器械及技术选择因年龄而异；中等血管病变：12岁以上未成年人可考虑M2段取栓，其他部位中等血管取栓尚无可用依据。类似成年患者取栓的“6-6-6”原则（NIHSS评分≥6分，ASPECT评分≥6分，发病时间＜6小时），他提出未成年患者取栓的“6-6-6”原则：儿童NIHSS评分≥6分，年龄≥6岁，体重≥16公斤。

未成年卒中患者取栓的器械及技术选择

关于孕产期卒中患者取栓：

Eliza C. Miller 哥伦比亚大学神经病学中心

孕产期大血管闭塞性卒中发生率较低，但其发病机制及处理流程均较为特殊。除了卒中常规病因，交感神经兴奋增加、心脏重塑、血液高凝状态、孕期免疫炎症反应异常等病理生理变化均可增加孕期卒中发生风险。

Eliza C. Miller教授提出，机械取栓在孕产妇和普通女性卒中患者中具有相似的安全性和有效性，但血管内取栓的血栓栓塞并发症率高于单纯药物治疗。她结合具体病例分析提出了此类患者急诊血管内治疗全流程中需要注意的要点。

（1）首选影像检查：CT/CTA/CTP（胎儿辐射剂量可忽略），因孕产妇卒中更多表现为出血性卒中，需首先排除脑出血。必要时可跳过血管及灌注检查，直接行脑动脉取栓。

（2）根据孕期具体时间，与产科医生商讨新生儿分娩时机。

（3）对比剂选择：碘对比剂可考虑用于孕期患者，理论上存在新生儿心动过缓风险，钆对比剂不推荐应用于孕期患者，两种对比剂均可用于哺乳期患者。

（4）静脉溶栓药物（阿替普酶及替奈普酶）不会通过胎盘，欧美指南均认为可考虑对孕妇进行静脉溶栓，其临床结局与非孕期患者相似。此环节需重点与产科医生沟通，因涉及产后出血等风险。

（5）技术环节：孕产期患者往往合并血液高凝状态，血管再闭塞率高；血管痉挛和夹层风险较高；尽量保证产科麻醉医师在场，术中需保证胎儿监护；尽量选择经桡动脉入路操作。

关于高龄及日常生活能力低下患者的取栓：

FAWAZ AL-MUFTI 纽约医学院韦斯特切斯特医学中心

AL-MUFTI教授对特殊人群取栓相关文献进行了综述分析，对于高龄卒中患者，他认为，80岁以上患者行机械取栓治疗技术上可行，可达到较高的血管再通率；机械取栓可改善此类患者临床结局，包括90天mRS评分及死亡率；但与＜80岁的患者群相比，此类患者取栓后的临床结局较差，且症状性颅内出血发生率较高。总之，不应禁止对80岁以上患者行机械取栓治疗，但需个体化决策。对于术前mRS评分较高的患者或伴有痴呆的卒中患者，亦不应剥夺其通过血管内取栓获益的机会，需结合患者发病前意愿及家属期望综合决策。

关于伴有血小板减少症及低凝状态患者的取栓：

Gurmeen Kaur 纽约医学院韦斯特切斯特医学中心

伴有血小板减少症及低凝状态（口服抗凝药或先天性等）的患者出血风险较高，Gurmeen Kaur教授提出了临床实践中对此类患者行取栓治疗时的建议：首先，机械取栓不应禁止用于此类特殊人群；考虑到急性大血管闭塞性卒中的高死亡率，目前没有绝对的血小板低限界值；部分专家认为血小板计数＜20K时，取栓患者发生操作相关并发症及出血转化的风险较高；部分专家认为可针对性给予输注血小板治疗；术前维生素K拮抗剂的患者若发生出血并发症将更加是灾难性的，可考虑针对性给予逆转治疗。

END

解读专家

温昌明

南阳市中心医院

主任医师，硕士研究生导师。

南阳市中心医院神经内科脑血管病介入病区主任。

国家脑防委优秀中青年专家，河南省学术技术带头人，中国医师协会神经介入分会委员，国家卫健委能力建设和继续教育神经介入专家委员会急性卒中学组委员，河南省医师协会神经介入专业委员会副主任委员，河南省医学会神经介入分会常委兼神经介入学组副组长，河南省中西医结合学会介入分会副主任委员，河南省医学会神经内科专业委员会常委、神经介入学组副组长，河南省医师协会神经内科分会常委、神经介入学组副组长，南阳市学术技术带头人，南阳市第七届拔尖人才，南阳市科技功臣，南阳市卒中临床质量控制中心副主任，南阳市脑卒中防治中心办公室主任。

在急性缺血性卒中的静脉溶栓以及桥接介入取栓方面，做了大量开拓性和探索性的工作，在脑动脉狭窄支架植入、脑动脉瘤介入治疗等方面，均有较高造诣。

2017年，获河南省第八届优秀医师奖。

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领衔解读专家

刘建民

海军军医大学第一附属医院

主任医师，教授，博导。脑血管病中心主任，全军脑血管病研究所所长。

国家卫健委脑卒中防治工程专家委员会秘书长；国家卒中中心管理专家委员会副主任；中国卒中专科联盟副主席；国家“百万减残工程”南方办公室主任；中国医师协会介入医师分会副会长；中国医师协会神经外科医师分会常务委员；中华医学会神经外科分会常务委员；全军神经外科专业委员会副主任委员；世界神经介入大会（WLNC）执委；2011世界颅内支架大会（ICS）主席；2016/2021 WLNC主席；东亚神经介入大会（EACoN）主席；脑医汇-神介资讯主编。

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