目的:

颈静脉球瘤为良性血管肿瘤，手术切除几乎不可能。我们用伽玛刀治疗了这些肿瘤，并与大家分享我们的经验。

颈静脉球瘤是一种头颈部神经内分泌良性病变，是发生于颈静脉孔的一种神经嵴变异（a neural crest variant that occurs in the jugulare foramen）。颈静脉球瘤的位置位于颅底颞骨颈静脉窝内。据估计，每10万人中有1 - 3例颈静脉球瘤，并分为交感和副交感两种类型，它们起源于位于颈静脉球外膜壁的副神经节细胞，位于颈静脉孔内。它们生长缓慢，但随着体积的增长，由于它们的位置，它们可以通过侵入和侵蚀颞骨而引起肿块占位效应。只有1%到5%的肿瘤是恶性的。年龄在40到60岁之间的成年人更容易患这些肿瘤，女性有轻微的倾向。

最常见的症状是搏动性耳鸣和传导性听力丧失（pulsatile tinnitus and conductive hearing loss）。其他的听觉体征和症状是耳胀、耳漏、出血、杂音和形成中耳的肿块（Ear fullness, otorrhea, hemorrhage, bruit, and the formation of a middle ear mass ）。眩晕和感音神经性听力损失是内耳累及所致。颈静脉球瘤由于穿透主要血管并累及颅神经，导致肿瘤切除术后的严重并发症发生率，是治疗的难题。由于年龄或身体状况的原因，手术可能与风险增加有关，特别是在老年患者中，大的肿瘤可能影响后组颅神经并扩散至岩尖，导致与手术相关的术后并发症。在这种情况下，栓塞、放疗、伽玛刀立体定向放射外科或瘤内注射氰基丙烯酸酯胶（ cyanoacrylate glue ）都是很重要的。

颈静脉球瘤的最佳治疗方案仍在广泛讨论中。由于这类肿瘤的复杂性和罕见性，以及缺乏前瞻性随机试验、具体治疗的回顾性研究选择条件多样等因素，很难得到不同治疗方式的比较。颈静脉球瘤的安全治疗选择是放射外科，没有严重的发致死致残率。这些肿瘤的生长速度自然很慢。

为了确定放射外科治疗后这些肿瘤的治愈率，将需要大约10年的随访大脑中的异常，如血管畸形、良性和恶性肿瘤以及其他精神疾病，可以通过放射外科治疗，如伽玛刀放射外科。这种手术方法与其他传统手术方法大不相同，风险也小。伽玛刀在缩小和阻止脑肿瘤生长方面的成功率在90%以上。伽玛刀放射外科可能需要一到五个疗程。伽玛刀放射外科治疗是治疗颈静脉血管球瘤高度血管性病变的一种无创、安全的方法。

对于肿瘤调节，边缘照射剂量大于13 Gy可能是理想的。广泛的随访将有助于研究人员更好地了解立体定向放射外科治疗颈静脉球瘤患者的优点和缺点。本研究的基本原理是观察伽玛刀放射外科治疗颈静脉肿瘤的效果，颈静脉肿瘤血管密度高，手术结果因人而异，因此患者应选择伽玛刀等非侵袭性方法，特别是在南亚尚无伽玛刀的研究。

方法:

本研究于2010年1月至2020年5月在卡拉奇的神经脊柱和癌症治疗研究所（Neurospinal and Cancer Care Institute）进行。本研究共纳入34例接受伽玛刀放射外科治疗的颈静脉球瘤患者。通过手工设计的问卷收集所有患者的综合临床和人口学特征。采用计算机断层扫描、数字减影血管造影和磁共振成像进行诊断。采用SPSS 26统计软件进行数据整合和分析。

这是一项回顾性描述性研究，于2010年1月至2020年5月在卡拉奇神经脊柱和癌症医疗研究所进行。对34例颈静脉球瘤患者行伽玛刀放射外科治疗。患者给出了书面和口头的同意。该研究在获得卡拉奇神经脊柱癌症医疗研究所机构研究和伦理委员会的批准后进行(IRB: 9721/18，日期:2018年8月15日)。通过手工设计的问卷收集所有患者的综合临床和人口学特征，如年龄、性别、症状。组织学诊断为GJT。所有患者都进行了CT(计算机断层扫描)和MRI(磁共振成像)，以排除任何其他病理，并进行了DSA(数字减影血管造影)，这也有助于计划。

使用Leksell伽玛刀4C型和伽玛刀ICON型在规定时间内对特定区域进行治疗。局部麻醉下固定Leksell框架，然后进行1毫米薄层MRI序列。该剂量是由一个由神经外科医生、医学物理师和神经放射影像专家组成的团队制定的。肿瘤平均体积为33.8±22.5cm³。中位肿瘤剂量为17.4 Gy (13-25 Gy)，按50%等剂量线(40%-56%)。

在我们的设置中，所有患者都是单次治疗，而基于Glasscock和Jackson分级，其中，I级是一个涉及颈静脉球、中耳和乳突的小肿瘤，II级可以是延伸到内耳道下的肿瘤，III级是一个延伸到岩尖的病变;而IV级被认为是延伸到岩尖以上并涉及斜坡或颞下窝的肿瘤（Glasscock and Jackson classification, the Glasscock– Jackson classification, in which the Grade I is a small tumor that involves the jugular bulb, middle ear, and mastoid, the Grade II can be the tumor that extends under the internal auditory canal while Grade III is the one lesion extends in the petrous apex; while the Grade-IV is said to be the one which extends further than petrous apex and involving the clivus or infratemporal fossa）。在我们的研究中，我们有I级肿瘤6例(17.6%)，II级肿瘤9例(26.4%)，III级肿瘤10例(29.4%)，IV级肿瘤9例(26.4%)。

结果:

共纳入34例患者，其中16例(47%)为男性，18例(53%)为女性，在6个月至2年的临床和放射影像学随访后首次随访。患者平均年龄42.5±13.5岁，最小年龄20岁，最大年龄65岁。见表1。按每六个月到两年的临床和放射影像学评估后对患者进行随访。KPS评分为2.09±0.45，肿瘤体积为33.8±22.5 cm³。在34例患者中，6例(18%)患者既往有开颅活检和立体定向活检史，只有1例患者有放疗史。所有患者的人口学特征见表2.

27例患者有改善，其中14例为男性，13例为女性，放射治疗后变化不显著。在所有34例患者中，结果记录为优秀3例(9%)，良好22例(64%)，一般6例(17%)，不良3例(9%)。

初始主要治疗28例(82.3%)，手术后再治疗6例(17.6%)。颅底肿瘤，颈静脉球瘤，通常发生在脑的下部，即小脑和后组颅神经之间。本组颈静脉球瘤均为良性肿瘤，23例(67.6%)位于右侧，11例(32.3%)位于右侧。治疗后肿瘤的平均体积显著降低(p<0.001)。27例患者有总体改善，其中男性14例，女性13例，差异不显著(p值=0.271)。根据患者临床改善情况，34例患者中，病变明显消退3例(8.4%)，中度好转22例(64.7%)，轻度好转6例(17.6%)，治疗效果不佳3例(8.8%)。如表3所示。

讨论：

在过去十年之前，颈静脉球瘤的唯一治疗选择是显微手术切除，常规放射治疗，血管内栓塞和这些方法的混合应用。然而，当伽玛刀（GK）疗法在富血管性脑肿瘤和脑动静脉畸形的治疗中确立疗效时，副神经节瘤的性质使其成为适合伽玛刀放射外科的标记。与传统放疗相比，伽玛刀外科的干预时间和住院时间短，问题更少。GKS由于少量组织电离，并发症风险低。在本研究中，伽玛刀放射外科治疗患者的改善比例高达79%。Eustacchio S等在神经病学随访后发表，患者的临床状况有所改善，无并发症发生。他们认为伽玛刀放射外科是治疗颈静脉球瘤的一种可行的方法。Genc A等的研究表明，放射外科治疗颈静脉球瘤是一种安全有效的治疗方法。它满足了外科医生和患者的需求，在治疗后提供较多的缓解和较少的并发症。他们对一系列接受伽玛刀放射外科治疗的颈静脉球瘤患者进行了分析，并在研究期间进行了最长的平均随访。他们还建议GKRs对于非手术治疗的颈静脉球瘤是一种可行和安全的治疗选择。

我们的研究显示，所有患者的肿瘤大小均显著减小，平均由33±3减小到22±3。Gottfried等在对8个系列立体定向放射外科治疗的调查中观察到36.5%的患者肿瘤大小减小。61%的患者肿瘤大小没有变化，而2.2%的患者肿瘤发展增加。在肿瘤变大之前进行早期治疗，可以防止治疗后出现问题。

自1999年以来，放射外科已被推广为颈静脉球瘤的替代治疗方法。Lee CC等研究结果显示，与其他系列相比，肿瘤退缩率最高。许多研究表明，血管球瘤是一种放射敏感性特别高的肿瘤，标准放射治疗后的肿瘤控制率为86% - 97%。然而，放疗后肿瘤细胞有存活的迹象，这表明放疗的长期反应是不确定的。他们的研究结果显示，对14例鼓室和颈静脉球瘤患者行伽玛刀放射外科后，肿瘤控制率为100%，颅神经保存率为92.7%，中位随访40.3个月。对于颈静脉球瘤和鼓室瘤患者，特别是后组颅神经功能的大量保护，提高了患者的生活质量。他们建议伽玛刀外科无论是作为辅助治疗或作为不充分手术后的主要治疗可能是手术的一个有价值的选择。

Ibrahim R等通过建立长期伽玛刀放射外科后的稳定结果对研究做出了贡献。对于鼓室瘤和颈静脉球瘤的残留和复发病例，最有效、标准和生存的治疗方法是伽玛刀放射外科治疗。它提供了低风险与收益的治疗，以及肿瘤的长期控制率稳定，不良反应很少。伽玛刀放射外科无死亡率和严重的发病率，已被证明是颈静脉球瘤的一种安全的治疗。由于这些病变发展缓慢，放射外科治疗后需要长达十年的随访来确定治愈率。

结论:

伽玛刀放射外科治疗颈静脉球瘤和鼓室肿瘤残留和复发是一种安全有效的初始主要治疗和挽救性治疗方法。

伽玛刀放射外科治疗是新诊断和复发的颈静脉球瘤和鼓室肿瘤安全有效的初时主要治疗和挽救性治疗。它提供了一种低风险效益的治疗方案，具有稳定的长期肿瘤控制率和最小的副作用。在肿瘤变大之前进行早期治疗可能会减少治疗后并发症。