术者寄语
对于瘤颈宽且累及双侧大脑后动脉起始部的基底动脉尖动脉瘤，要保护双侧大脑后动脉，要致密栓塞降低动脉复发率，多需要采取支架辅助弹簧圈介入栓塞治疗。但是对于急性期破裂动脉瘤，加之高龄患者，如不用支架辅助（降低血栓事件发生率和介入操作复杂程度），可以用单微管或者双微管栓塞动脉瘤，同样不失为化繁为简的合理选择。
本期「嘉介谈」邀请中国人民解放军北部战区总医院神经外科董玉书教授展示Jasper®SS弹簧圈在栓塞基底动脉尖宽颈破裂动脉瘤中的应用，精彩不容错过。
病例简介
01 患者基本信息
一般资料：老年女性，71岁。
简要病史：患者于入院前4小时在家中突发头痛、恶心及呕吐，随及意识不清，被家人送往当地本溪县医院，行头CT检查提示蛛网膜下腔出血。为求进一步治疗，由120送往我院急诊，行头CTA检查提示基底动脉尖动脉瘤。既往“冠心病”10年，“高血压病”5年。
02 入院查体情况
意识模糊，躁动，自动睁眼，问话不答，双侧瞳孔等大正圆直径3mm，对光反射迟钝，面纹对称，口角不歪，肌力查体不配合。颈项强直，克氏征、布氏征阳性。
03 术前影像资料
头部CT显示蛛网膜下腔高密度影，桥前池、角间池、环池内高密度明显，双侧侧裂对称性高密度，四脑室及纵裂内少量高密度。头CTA显示基底动脉尖囊状凸起，高约4mm，宽约4mm，颈部约3.5mm。
04 初步诊断
1、破裂基底动脉尖动脉瘤
2、蛛网膜下腔出血（HUNT-HESS 4级）
治疗经过
01 术前讨论
患者破裂基底动脉尖动脉瘤的诊断明确，有手术指征，处理后循环动脉瘤更适合用介入栓塞方式，而不是开颅夹闭。此动脉瘤相对宽颈，瘤颈累及双侧大脑后动脉P1段起始，由于患者双侧后交通动脉均为非优势，前循环向后循环代偿差，所以介入栓塞时要考虑保留双侧大脑后动脉P1段，可以用Y型支架保护双侧大脑后动脉起始，致密栓塞动脉瘤；也可以单边支架，使得瘤颈相对变窄后栓塞动脉瘤；如用开环支架，可以穹窿技术释放支架，避免弹簧圈凸出影响另外一侧大脑后动脉起始；当然，也可以尝试单微导管栓塞，或者双微导管栓塞。由于患者高龄、且为破裂动脉瘤，能单微管或者双微管单纯栓塞最好，单纯栓塞困难可以支架辅助。
02 术中涉及介入器械选择
6F Guiding导管
Excelsior SL-10 STRAIGHT
Excelsior SL-10 PRE-SHAPED 45°
Synchro-14 200cm导丝
弹簧圈：
Jasper®SS 4mm x 10cm
Jasper®SS 3mm x 10cm
Jasper®SS 3mm x 6cm
Jasper®SS 2mm x 4cm
Jasper®SS 1.5mm x 2cm
03 手术过程
左侧椎动脉造影见基底动脉尖动脉瘤，大小约4mm x 4mm，瘤颈约3.5mm。
200cm Synchro微导丝携直头SL-10微导管超选进入动脉瘤，拟单微管栓塞，单微导管栓塞弹簧圈不稳定，遂Synchro微导丝携另一SL-10预塑45度微导管超选进入动脉瘤内。
经双SL-10微管于动脉瘤内交替填入弹簧圈：首先经直头SL-10微导管于动脉瘤内输送Jasper®SS 4mm x 10mm弹簧圈，输送一半后，经45度SL-10微导管于动脉瘤内输送Jasper®SS 3mm x 10mm弹簧圈，缠绕第一枚弹簧圈，使其稳定，继续填塞第一枚弹簧圈随后解脱，继续填塞第二枚弹簧圈随后解脱，两枚弹簧圈相互缠绕填塞后，在动脉瘤内稳定，继续经直头SL-10微导管于动脉瘤内填入Jasper®SS 3mm x 6cm弹簧圈随后解脱，然后经45度SL-10微导管于动脉瘤颈部输送Jasper®SS 2mm x 4mm 弹簧圈随后解脱，最后经直头SL-10微导管于动脉瘤颈部填入Jasper®SS 1.5mm x 2cm弹簧圈后解脱，造影见动脉瘤不显影，双侧大脑后动脉显影良好，动脉瘤得到Raymond 1级致密栓塞。
病例总结
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后循环动脉瘤占颅内动脉瘤的3.8%-15%，其死残率均高于前循环动脉瘤，而基底动脉尖动脉瘤是后循环中最常见的动脉瘤，占椎-基底动脉系统动脉瘤50%左右，对于瘤颈宽且累及双侧大脑后动脉起始部的基底动脉尖动脉瘤，要保护双侧大脑后动脉，要致密栓塞降低动脉复发率，多需要采取支架辅助弹簧圈介入栓塞治疗。但是对于急性期破裂动脉瘤，加之高龄患者，如不用支架辅助（降低血栓事件发生率和介入操作复杂程度），可以用单微管或者双微管栓塞动脉瘤，同样不失为化繁为简的合理选择。
本病例基底动脉尖相对宽颈动脉瘤，就是用双微导管技术栓塞的，对有些需要支架辅助栓塞的宽颈动脉瘤，双微导管常可解决，其核心在于通过弹簧圈的相互缠绕，增加弹簧圈在瘤内的稳定性，同时，通过调控双微导管头端在瘤内的位置和方向，可以控制弹簧圈出头走位和填塞分布，让弹簧圈在瘤内横向缠绕挤压，稳定覆盖在相对宽的瘤颈部，而不至于凸出到载瘤动脉。当出现术中并发症，需要紧急补救时，双微导管在瘤内，处理起来也更为得心应手，如一根微导管不慎突出动脉瘤壁，造成动脉瘤破裂，此时，这根微导管不用回撤，通过动脉瘤内的另外一根微导管，马上快速填塞弹簧圈，控制出血后，再回撤突出动脉瘤壁的微导管。
Jasper®SS弹簧圈是加奇生物（沛嘉医疗）新出的一款2D电解脱弹簧圈，其超柔顺的设计有利于致密栓塞，Coil支撑圈的结构可以稳定填塞，渐变输送系统易于再微导管中推送。在本例栓塞中，可以体会到Jasper®SS弹簧圈推送过程稳定、弹簧圈质地柔软、贴壁顺应性好、钻孔能力强、填塞分布均匀、收尾过程对微导管头端影响小，没有明显“踢管”现象，电解脱顺利，可以实现操控自如，张弛有度。由于Jasper®SS弹簧圈超细软的特点，能通过Marathon微导管输送，对血管远端病变的栓塞有明显优势。另外，Jasper®SS弹簧圈有2mm x 10cm、2.5mm x 10cm、2.5mm x 12cm、3mm x 3cm、3mm x 12cm、3.5mm x 12cm、4.5mm x 6cm、4.5mm x 10cm、4.5mm x 12cm和4.5mm x 15cm等多款独家型号，可以满足临床特殊需求。
术者简介
董玉书
中国人民解放军北部战区总医院
中国人民解放军北部战区总医院神经外科副主任医师、医学博士、博士后、硕士研究生导师
目前为中国研究型医院学会神经微侵袭分会青年委员
辽宁省细胞生物学会干细胞分会理事
沈阳市医学会介入医学分会委员
国家自然科学基金评审专家、《中华实验外科》等杂志审稿人
擅长脑血管病的微创介入和外科手术，倡导简单、快速和安全的3S（simple, swift, and safe）手术理念，每年主刀完成脑动脉瘤脑血管畸形的介入和开颅手术、颅内外血管狭窄成形和闭塞再通手术、颈动脉内膜剥脱手术、复杂脑血管病的复合手术等脑血管病手术1000余例，效果良好。
作为主要完成人之一，脑血管病的基础和临床研究获得2021年度辽宁省科技进步一等奖及2020年度教育部科技进步一等奖。负责国家自然科学基金、军队及省部级基金7项，经费300余万元。发表国内外论文70余篇，第一或通讯作者（含共同）SCI论文影响因子大于100分（>10分5篇）。主译脑血管病临床专著1本，副主编3本，获国家专利5项。赴非洲马里国进行联合国军事维和1年余，战地抢救转运伤员数百人次，获中国驻外大使馆表彰，荣立个人三等功3次。
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