中国糖尿病患者高达1.15亿-1.30亿，是全球糖尿病患者最多的国家。糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一,随着病程的延长，糖尿病患者中约50%的患者最终会发展为糖尿病周围神经病变。糖尿病周围神经病变是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和（或）体征。患者常以肢端感觉运动功能异常为主诉就诊，呈袜子-袖套样分布，同时导致睡眠障碍、抑郁、生活质量下降和失业，并降低社会功能。

糖尿病周围神经病变可分为弥漫性神经病变、单神经病变以及神经丛病变三大类。在三类周围神经病变中，弥漫性神经病变发生率最高，约占糖尿病神经病变的75%。典型的糖尿病周围神经病变主要表现为下肢感觉减退及感觉异常,如麻木、刺痛、烧灼感等,肌电图检查可见周围神经传导速度下降。糖尿病周围神经病变患者由于痛温觉减退甚至丧失,对外界伤害性刺激的感知和自我保护能力下降,加上肢体和周围神经微循环障碍,可能导致神经性溃疡形成,最后的结局可能是截肢,这也是糖尿病致残的主要原因之一。

糖尿病周围神经病变发病率高、起病隐匿，尽早发现有助于缓解病情的加重，改善患者生活质量，目前筛查、评估和诊断糖尿病周围神经病变的方法包括神经功能评分系统、神经电生理检查、皮肤活检、神经定量感觉测试和角膜共聚焦显微镜等。

图：糖尿病周围神经病变的诊断方法及治疗方案

 控制血糖 

糖尿病周围神经病变的病程进展是进行性的和不可逆转的，治疗方式侧重于优化血糖管理和缓解症状。加强控制血糖是治疗糖尿病周围神经病变最基础也是最重要的一步，可显著降低糖尿病周围神经病变的发病率及疾病发展。

 药物治疗 

（1）对症止痛：糖尿病周围神经病变是周围神经疼痛中最常见的类型，其常见的症状是中至重度的疼痛。在临床实践中，对某种药物而言，患者下肢疼痛减轻30%-50%即认为该药物治疗是有效的，疼痛减轻50%以上为效果良好。用于缓解糖尿病周围神经病变疼痛的药物包括抗惊厥药、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、阿片类药物及局部用药。

表：糖尿病周围神经病变药物推荐级别及剂量

抗惊厥药物已用于多种原因引起的神经病理性疼痛，在治疗神经病理性疼痛方面有不同程度的疗效。但在缓解糖尿病周围神经病变疼痛方面，γ-氨基丁酸类似物效果更佳，如加巴喷丁和普瑞巴林，激活突触前γ-氨基丁酸的受体亚体，使其结构发生改变，降低兴奋性神经递质的释放；另外通过与α2-δ上的电压门控钙通道结合，减少去甲肾上腺素和P物质的释放发挥镇痛作用。此外，两者也可以改善糖尿病周围神经病变患者的情绪和睡眠。加巴喷丁和普瑞巴林药物最终由肾脏代谢，当存在药物间相互作用时可选用。普瑞巴林被推荐为糖尿病周围神经病变的一线药物，推荐剂量300-600mg/d，常见不良反应包括共济失调、视力模糊、便秘、复视、头晕、嗜睡、疲劳等；加巴喷丁的不良反应较普瑞巴林更严重，为糖尿病周围神经病变的二线推荐药物，推荐剂量900-3600mg/d。

5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂，如度洛西汀，是通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取来调节疼痛的下行抑制通路。度洛西汀也可用于治疗抑郁症和焦虑症。对于合并心脏病患者而言是安全的，但可能会导致恶心等胃肠道不良反应。

三环类抗抑郁药，如阿米替林，是通过抑制突触前末梢的单胺类神经递质（5-羟色胺和去甲肾上腺素）的再摄取和离子通道的阻断来发挥镇痛作用，与抗抑郁作用的途径不同。不良反应有体位性低血压、尿潴留、口干和嗜睡。此外，阿米替林禁忌在心律失常患者中使用，在心血管疾病患者中应谨慎使用。

由于阿片类药物的不良反应和滥用的可能性，仅在患者对一级药物和二线药物治疗无效的情况下推荐使用。曲马多是阿片受体的激动剂，也能抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，可发挥快速止痛的作用，推荐剂量为210mg/d，不良反应包括药物滥用、呼吸抑制、镇静。他喷妥钠是一种双效阿片激动剂和去甲肾上腺素拮抗剂，是糖尿病周围神经病变的有效止痛剂，速释片推荐第1天700mg，之后60mg/d，缓释片推荐50mg，2次/d，不良反应有嗜睡、恶心、呕吐、便秘、心律失常、呼吸急促、癫痫发作、成瘾。

当患者无法持续口服药物或承受全身不良反应时，可选用药物局部外用止痛，其全身不良反应小。0.075%辣椒素乳膏外用，4 次/d；8%辣椒素贴剂，1-4片/次，每次持续30min，可导致刺激性咳嗽、喷嚏，局部皮肤灼热、刺痛、红斑。另外可选择5%利多卡因贴片1-3片/d，持续最长12h，可能引起局部皮肤刺激、瘙痒、皮炎、变色。

（2）抗氧化应激：氧化应激在糖尿病神经病变的发病机制中起关键作用，降低氧化应激的强效药物比其他针对特定高血糖破坏致病途径的药物对糖尿病周围神经病变患者更有益。α硫辛酸是一种有效的抗氧化剂，已被证明可以改善糖尿病神经 病变大鼠模型的神经血流量、减少氧化应激和改善远端神经传导。此外，一项前瞻性研究表示，用600mg/d的α-硫辛酸连续口服40d后患者的神经病理性症状显著减轻、生活质量整体改善。

（3）促进神经修复：糖尿病周围神经病变的发病机制尚不明确，临床除上述药物外也采用促进神经修复的药物进行治疗。甲钴胺为内源性B族维生素，是临床上常用的抗周围神经病药物，其对神经组织有特异性的亲和力，具有良好的促进神经纤维修复、改善临床症状的作用。甲钴胺已被中国食品药品监督管理总局批准用于治疗周围神经病变，并在中国2型糖尿病治疗指南中推荐使用。

 甲钴胺的作用机制包括：

①甲钴胺的活性甲基可以参与到神经系统中的转甲基过程，向神经组织内转移容易，增强神经细胞内核酸和蛋白质的生成；

②促进轴索内输送和轴索的再生；

③提高蛋氨酸合成酶的活性，促进髓鞘的主要结构磷脂酰胆碱合成，从而促进髓鞘的形成；

④恢复神经冲动的传达延迟和神经递质的减少；

⑤减少氧化应激和晚期糖基化产物，抑制蛋白激酶C途径的激活。甲钴胺单一治疗或与其他治疗联合使用均安全有效，推荐口服1500mg/d、肌肉注射或静脉注射500mg/d。

此外，神经生长因子同样作为中国2型糖尿病治疗指南推荐使用的神经修复药物，其是一种经过深入研究的神经营养因子，对周围神经发育和再生过程中的神经元存活、血管生成、许旺细胞活力和增殖具有积极作用。