入院信息：患者，女性，61岁。

主诉：突发意识不清6小时

简要病史：患者入院前6小时突发剧烈头痛，伴恶心呕吐，呈喷射性，呕吐物为咖啡色胃内容物，进而患者呼之不应，伴呼吸节律异常，急诊当地医院，行头颅CT提示：“蛛网膜下腔出血”，予以气管插管，呼吸机辅助辅助后转诊我院。

既往史：高血压史数年，未正规监控。入院查体：神志浅昏迷，HUNT&HESS分级Ⅳ级，双侧瞳孔约3mm，光反射迟钝，气管插管，呼吸机辅助通气，颈强，肺部呼吸音粗糙，心律齐，肌力检查不能配合，肌张力正常，病理征未引出。

入院前头颅CT：

入院诊断：自发性蛛网膜下腔出血，颅内动脉瘤破裂？高血压3级（极高危组）

治疗方案：患者HUNT&HESS分级Ⅳ级，呼吸抑制，需呼吸机辅助呼吸，目前病情重，动脉瘤分级高，不宜外出进一步完善CTA等检查，拟先行脑室外引流+气管切开术，待病情相对平稳后行进一步评估治疗。第一次手术方案：右侧脑室外引流术+气管切开术。

主要手术风险：动脉瘤再出血、颅内感染。

手术疗效评估：术后3小时患者意识好转，自主呼吸恢复正常，顺利脱机。

完善脑动脉CTA：基底动脉尖动脉瘤，双侧后交通动脉瘤，右侧大脑中动脉瘤。

术前讨论：患者颅内多发动脉瘤，根据CTA动脉瘤形态、术前头颅CT及患者早期出现呼吸抑制正常，考虑基底动脉尖动脉瘤为责任动脉瘤可能性大，与家属充分沟通病情后拟全麻下行全脑血管造影术+基底动脉尖动脉瘤栓塞术。

手术耗材：

1、90cm-cook

2、Ruifly 6F-115cm

3、Navien 6F-105cm

4、Cat 5F-115cm

5、125多功能管

6、6F及8F短鞘

7、Excelsior-10微导管、Echelon-10微导管

8、Synchron 0.14微导丝

9、ATLAS支架

10、弹簧圈：三维Target 3.0mm-8cm、二维Target 2.0mm-8cm、三维NUMEN 3.0mm-8cm、三维NUMEN 2.0mm-8cm、APB-1.5mm-4cm-HX-ES、APB-1.5mm-3cm-HX-ES

一．造影：

患者取平卧位，全麻满意后，留置尿管通畅，术区常规消毒铺巾，右股动脉行Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘，静脉肝素化，超滑泥鳅导丝携带6F Envoy导引导管行脑动脉造影，造影见：

1.基底动脉尖动脉瘤；2.左侧后交通动脉瘤；3.右侧大脑中M2动脉瘤，右侧后交通壶。

分析动脉瘤形态左侧后交通动脉瘤及右侧大脑中动脉瘤形态相对规整，进一步证实基底动脉尖动脉瘤为责任动脉瘤。

二．拟行手术方案：

ATLAS支架辅助下基底动脉尖动脉瘤栓塞术。

三．通路建立右侧锁骨下动脉路径图：

左侧锁骨下路径图：

患者双侧椎动脉迂曲，左侧为甚（V1段发卡弯+V2段螺旋弯），尝试经右侧股动脉-左侧椎动脉建立通路：

1. 尝试5F多功能管支撑下Ruifly 6F-115cm裸奔左侧椎动脉，如能顺利通过迂曲段，无需长鞘，迂曲血管亦可对中间导管起到良好的支撑，最终尝试失败，Ruifly 6F-115cm无法通过V2段螺旋弯；

2. 考虑支撑不足，更换为右侧股动脉8F短鞘，同轴技术将90cm-COOK长鞘、5F多功能管及Ruifly 6F-115cm上行于左侧椎动脉起始段，中间管头端到达V2段螺旋弯远端后寸步难行；

3. 因中间导管位置过低，Excelsior-10微导管仅能到达左侧V4段，观察长鞘外还有部分中间导管剩余，遂将中间导管改用Navien 6F-105cm，Navien头端亦仅能达到V2螺旋弯远端，再次尝试上行Excelsior-10微导管仅能到达基底动脉；

4. 考虑5F中间导管可能有更好通过性，如能建立通路，管腔走行双系统可能存在困难，可先单系统释放支架后穿网孔栓塞，遂更换Cat 5F-115cm再次尝试，结果再次失败；放弃介入手术还是另谋通路？再次仔细观察右侧椎动脉走行，迂曲程度较左侧轻，但右侧锁骨下动脉起始段迂曲，决定尝试建立经右桡动脉-右椎动脉通路。

5.右桡动脉植入6F桡鞘，多功能管引导下将Navien 6F-105cm顺利上行至右侧椎动脉V3远端。Excelsior-10微导管越过动脉瘤颈上行至右侧大脑后动脉。

6.头端塑性Echelon-10微导管平稳至于基底动脉尖动脉瘤左侧子瘤，微导管造影显示位置良好。

四、支架辅助下栓塞动脉瘤

1. 三维Target 3.0mm-8cm一枚于左侧子瘤成蓝后再填入二维Target 2.0mm-8cm；

2. 微导管头端退入主瘤在Atlas支架辅助下予以三维NUMEN 3.0mm-8cm一枚成蓝后再填入三维NUMEN 2.0mm-8cm一枚及APB-1.5mm-4cm-HX-ES一枚栓塞主瘤及右侧子瘤满意；

3. 瘤颈最后用一枚APB-1.5mm-3cm-HX-ES收尾。

五、工作角度造影动脉瘤栓塞致密，支架位置良好

住院16天，R-mRS评分1分（间断头晕），神志清楚，双侧瞳孔无异常，颈软，气切封闭，四肢肌力及肌张力正常。

六、预后住院16天，R-mRS评分1分（间断头晕），神志清楚，双侧瞳孔无异常，颈软，气切封闭，四肢肌力及肌张力正常。

胡跃云，男，长江航运总医院.武汉脑科医院神经外科主治医师，湖北脑血管疾病复合手术专委会委员。毕业于重庆医科大学，从事神经外科专业十余年，2018年-2022年于华中科技大学同济医学院附属协和医院行全国神经外科专科医师培训四年，熟练掌握神经外科各类疾病的诊治，对于神经外科显微及内镜手术有丰富经验，尤其擅长脑血管病的介入治疗。