提升硬膜牵开效率的改良式通道系统显微手术治疗腰段膜内肿瘤一例（第二轮脊柱脊髓系列九）——浙二神外周刊（第389期） - 脑医汇 - 神外资讯

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提示

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前言

浙医二院神经外科真正建立脊柱脊髓亚专科始于2008年，经过十多年培育和发展，形成一个专科病区、两个医疗组、四位高级职称专业人员，年手术量近千台，手术种类全方位涵盖脊髓肿瘤、先天畸形、血管病及脊柱退变性疾病等，在专科发展方向上坚持了鲜明的微创特色。从381期开始系列报道该专业组的相关病例，包含经典病例术式介绍、少见罕见病例报道、新技术开展、疑难复杂病例及并发症讨论等，与同道共享，并希望大家，尤其是骨科同道的指导和交流，以期推动我国神经脊柱疾病诊治水平的共同提高。

病史简介

患者，男性，37岁，因“双下肢麻木2周，加重伴行走困难3天入院”。

患者2周前出现双下肢麻木，左大腿后外侧为重，伴腰部酸胀。3天前麻木程度加重，向上扩展至肚脐水平，左侧较右侧严重，会阴区麻木；双下肢乏力，久站或行走后酸痛明显，并持续进展，入院时已行走困难。当地医院查磁共振显示胸腰椎管内多发占位，来我们门诊，拟以“多发椎管内肿瘤”收治入院。

入院查体：神清、精神科，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等原圆，直径3mm，对光反射灵敏。动眼自主，额纹对称，嘴角伸舌无歪斜。颈软，心肺听诊无殊，腹部平软，肝脾肋下未及。肚脐以下浅感觉减退，左侧严重，余感觉正常。四肢肌力5级，肌张力不高，双侧病理征未引出。

诊治经过

入院后查磁共振显示：胸腰段多发大小不等长T1短T2信号结节影，边界尚清，增强可见明显强化。其中，平胸8和腰3节段的两个占位较大，脊髓受压明显（图1）。

图1. 术前增强腰椎MRI提示：胸腰段多发长T1短T2占位，增强可见明显强化，腰3-4水平一占位较大，偏左侧，脊髓受压明显。

排除手术禁忌，提交科室讨论，患者以双下肢麻木起病，症状进展较快，MRI提示椎管内多发占位。首先考虑恶性转移瘤，胸8和腰3占位为症状责任病灶。手术指征明确，拟一期进行胸8-10全椎板硬膜下肿瘤切除术+腰3-4脊柱微创通道下硬膜内肿瘤切除术，送病理检查明确性质。

腰3-4脊柱微创通道下硬膜内肿瘤切除手术经过：患者取俯卧位，以腰3为中心左侧旁开1cm取约2cm直切口，切开皮肤及肌肉筋膜，穿刺针穿至腰3左侧椎板，C臂摄片确认无误，逐级扩张，置入改良开窗式通道系统（图2-A）。磨除同侧腰3椎板下缘，暴露1cm*1cm*0.8cm骨窗，显微镜下切开硬脊膜及蛛网膜并绕套筒开窗进行悬吊（图2-B），可见肿瘤色灰红，边界不清，与神经根粘连（图2-C），电凝控制血供，完整摘除肿瘤，7-0 prolene水密缝合硬脊膜，逐层缝合肌肉及皮肤。

图2. 术中图片，A：固定改良开窗式通道系统，B：硬膜悬吊，悬吊穿过开窗绕回通道内，C：调整悬吊线张力，充分显露硬膜内病灶。

术后病理提示：腰3-4，胸9椎管内肿瘤，恶性肿瘤，倾向神经源性肿瘤。

术后复查磁共振提示腰3-4肿瘤全切，术区术后改变。CT-VRT提示术区部分椎板缺失（图3）。

图3. 术后CT-VRT提示：腰3、4部分椎板缺失，小关节突完整保留。

讨论

微创通道显微手术技术是现代微创脊柱外科的重要组成部分，即在术中X线、CT等定位手段的精确引导下，逐级钝性扩张手术路径并置入工作通道（6-22mm），而后在显微镜或其他放大成像系统下进行手术操作。即便与其他相对微创的小切口显微手术相比，通道技术对于脊柱骨，尤其是关节突的破坏更小，有助于维持脊柱稳定性；并且钝性的扩张手术路径极大程度的保护了椎旁韧带及肌肉机构，减少术后慢性颈腰痛的发生，提高患者的术后生活质量。

微创通道显微技术虽在微创性上有着独厚的优势，但对术前的精准定位和显微操作经验提出了巨大的挑战。医生只能通过狭窄的套筒通道进行精巧细致的操作，每一分视野和空间都堪称宝贵，微创通道下切除硬膜内髓外肿瘤的过程中，充分显示硬膜下结构和最大化操作空间是至关重要的。因此，通道下悬吊硬膜这样的操作往往令术者感到头疼：因悬吊线在光滑的通道内壁上无处固定，只能牵引至管外，不但妨碍操作，硬膜悬吊方向也被迫走向垂直，缩小硬膜开口面积（图4）。

针对这一问题，Hubble等[1]提出改良的 “双管”通道系统设计（图4），即在第一管（20mm）通道下进行前期操作，硬膜切开并常规悬吊后插入第二管（18mm），创造悬吊线的的成角支点效应，以增加张力并使得悬吊方向走向水平两侧，扩大硬膜开口显露面积（图4a，b）。

图4. 双管通道系统。1) 颈椎通道系统背侧入路，2)第一管管内观，3a) 硬膜悬吊线固定后，第二管插入，3b) 插入第二根管后，悬吊线横向成角，硬膜开口面积变大。[1]

Hubble等应用改良双管通道技术，成功切除了25例膜内髓外肿瘤（颈椎7例，胸椎7例，腰椎11例），术中通过视觉/图像分析计算硬膜开口面积，置入第二管后，硬膜开口面积平均较前扩大43.1%（图5）。

图5. 通道内视图。A：第一管固定硬膜悬吊线后，B：第二管置入后的通道内视图，C：S1为对应图A硬膜开口的测量面。D：S2为对应图B硬膜开口的测量面。[1]

这一改良设计有效扩大了硬膜开口面积，一定程度上降低了在应用过程中的的操作难度。但也存在一定的缺陷：1. 第二管的置入缩小了通道内径（内径缩小2mm即缩小19%的通道基底面积），减小操作空间（或迫使术者选择更大管径的套筒）；2. 第二管的置入大大降低了套筒的活动度和灵活性，因两管的绑定活动很容易引起一侧的悬吊线张力过大，导致悬吊线断裂或硬膜撕裂。

在Hubble等的双管通道系统设计的启发下，结合本中心充足的脊柱微创手术经验，我们认为，在原本密闭的套筒壁上开窗可以达到类似的悬吊效果，即悬吊线可以穿过开口，再绕回管内牵引至管外（图6），由此我们提出改良的开窗式通道系统设计[2]。

图6. 改良的开窗式通道系统和硬膜悬吊线走形示意。

初步验证可行性后，进行标准化器械设计和制造，制作出内径18mm的单管通道系统样品（图7）。

图7. 改良的开窗通道系统，A：设计图，B，C内径18mm的实物样品。

我们开展了初步的临床应用探索，基于改良的开窗式微创通道系统成功完成了该例腰3-4硬膜内肿瘤切除。

近年来，脊柱微创手术（Minimally Invasive Spine Surgery, MISS）快速发展，逐渐成为神经脊柱外科的主流治疗理念。[3]其中，极具代表性的微创通道技术已趋于成熟，形成一套兼顾标准化和个体化的操作流程，其应用适应症在逐步扩大，也出现了各种各样的变式设计[1,4,5]、新颖入路[6,7]和与其他如经皮内镜技术、实时导航技术的创新结合[8,9]，成为手术医生击败疾病有力的武器。

微创通道技术也存在一定的局限性，较开放手术对定位的准确性要求更高；在极其局限的操作空间下对术者磨钻等的技术要求也更高；以及对于深部结构的观察角度上不如内镜灵活。

我们提出的改良开窗式通道系统能帮助增加悬吊线张力，使得悬吊方向偏向水平两侧，达到增加硬膜开口面积的效果。此外还具有其他优势：1. 不缩小通道内空间和通道基底面积；2. 不影响套筒的活动度和灵活性；3. 开窗边缘的倒角设计能降低剪切力，有效保护软组织和缝线；4. 设计简、制作易，成本低。本设计已获国家专利授权，并以letter的形式发表在JNS-Spine[2]，本中心也同步开展基于改良开窗式通道系统的临床研究，期以能进一步佐证临床安全性和可用性。

临床应用中的实际问题是手术技术、入路和器械等创新的本质要求和动力来源，多学科交叉办法是有效的创新手段。我们期待更多的创新涌现，如导航机器人系统辅助通道定位、手术机器人辅助术中操作，进一步降低MISS的技术门槛，使技术真正惠及人民。

参考文献

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1. Hubbe U, Klingler JH, Roelz R, et al. Double tubular minimally invasive spine surgery: a novel technique expands the surgical visual field during resection of intradural pathologies. Journal of Neurosurgery: Spine. 2022;36(1):160-163. doi:10.3171/2021.3.SPINE2164

2. Hu XB, Zhu FJ, Shen F, Ying GY, Zhu YJ. Letter to the Editor. Challenges with the surgical visual field and instrumentation. Journal of Neurosurgery: Spine. 2022;37(3):469-471. doi:10.3171/2022.1.SPINE211428

3. YR Yadav. Endoscopic management of intradural spinal tumors. Published online 2019. doi:10.13140/RG.2.2.18426.85444

4. Aygun H, Abdulshafi K. Unilateral Biportal Endoscopy Versus Tubular Microendoscopy in Management of Single Level Degenerative Lumbar Canal Stenosis: A Prospective Study. Clinical Spine Surgery: A Spine Publication. 2021;34(6):E323-E328. doi:10.1097/BSD.0000000000001122

5. Balasubramanian SC, Nair AR, Saphiya NN, Madan A, Mathews SS. Minimally Invasive Resection of Spinal Tumors with Tubular Retractor: Case Series, Surgical Technique, and Outcome. World Neurosurgery. 2021;149:e612-e621. doi:10.1016/j.wneu.2021.01.124

6. Echt M, Bakare A, Fessler RG. A Modified Approach for Minimally Invasive Tubular Microdiscectomy for Far Lateral Disc Herniations: Docking at the Caudal Level Transverse Process. Medicina. 2022;58(5):640. doi:10.3390/medicina58050640

7. Siu TLT, Lin K. Direct Tubular Lumbar Microdiscectomy for Far Lateral Disc Herniation: A Modified Approach: Tubular Discectomy for Lateral Disc Herniation. Orthop Surg. 2016;8(3):301-308. doi:10.1111/os.12263

8. McGrath LB, Gadjradj PS, Hussain I, et al. Ten-Step 3-Dimensional-Navigated Single-Stage Lateral Surgery With Microtubular Decompression: A Case Series. Operative Neurosurgery. 2022;23(5):406-412. doi:10.1227/ons.0000000000000366

9. Zagzoog N, Alsunbul W, Elgheriani A, Takroni R, Reddy K. Mini-Tubular Access Surgery: A Single Surgeon’s 12 Years in the Corridors of the Neuroaxis. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2020;81(06):513-520. doi:10.1055/s-0039-1688561

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科胡鑫奔博士整理，应广宇副主任医师和朱永坚主任医师审校，张建民主任终审）

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