一、术前准备

1、常规入院术前检查

血尿便常规、生化、凝血、血型及各种免疫学检查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等筛查)、心电图、肺部CT。

2、CEA 相关特殊检查 

(1) 评估手术风险:超声心动图、头部磁共振；

(2) 评估血管狭窄程度、脑灌注及斑块稳定程度:CTA(DSA)、CTP、领动脉血管高分辨率造共振；

(3) 检查患者颈部自然转动幅度、防止摆体位时颈部过度扭转，造成颈椎损伤；

3. 围手术期用药

(1) 平时服“双抗”: 停服氯吡格雷，只服阿司匹林100mg，每日1次，1周后手术；

(2) 平时服单抗: 继续服阿司匹林100mg。每日1次，直到手术日。

(3) 平时不用抗血小板药物: 阿司匹林300mg，每日1次，3~5d 后手术。 

(4) 术后 24h 口服阿司匹林 300mg，每日1次，一周后减量为100mg，长期服用。

4. 术前1~2d与手术人员沟通

(1) 麻醉科医师:确保术中血压为基础血压水平(尤其要注意麻醉诱导过程中血压不能低)，阻断之前血压升高 20mmHg。阻断后恢复基础血压水平。

(2)器械护士:手术器械名称要熟悉，术中所需物品要在开台前准备好。肝素钠注射液(12500U/支)1支溶于500ml生理盐水，有创压测量管路连接好排气备用9号腰穿针3枚(2个连接20ml注射器。另1个连接穿刺测压管路)、5ml注射器2个(弃掉针头、分别连接1ml注射器针头，1个用于切开血管壁前穿刺抽吸颈动脉，另1个充满肝素盐水用于缝合结束时加压注射于血管腔内检查漏口)、20ml注射器2个(分别连接9号腰穿针冲洗用、1个充满肝素盐水冲洗血管腔内，另1个充满生理盐水冲洗术野)、1ml注射器3个(2个仅用于提供针头，另1个用于预动脉窦利多卡因阻滞)、7-0不可吸收血管缝合线(缝合血管壁)。4-0可吸收缝线1根皮内缝合)、2%利多卡因注射液1支(颈动脉窦阻滞)DeBakey 血管阻断钳尾部手柄上以4号经线缠绕，术中可以小弯钳固定丝线于手术单上避免阻断钳晃动。动脉瘤临时阻断夹及持器用于阻断甲状腺上动脉。

5.其他

术日早晨以少量水口服当日阿司匹林。

二、手术步骤

1. 切皮前

(1) 麻醉：与麻醉科医师核对患者血压。再次强调维持术中血压于术前基础血压水平。阻断之前升高 20mmHg。

(2) 器械护士：本章相关介绍物品是否准备充分。

(3) 体位：仰卧位，头下垫头圈，术侧肩胛骨下垫薄枕，使术侧肩抬高15°~20°，手术床头高脚低15°、头转向健侧45°，手术床头部后仰20°。这样可使颈动脉位置变表浅，利于操作。

(4) 标记切口：首先标出乳突、下颌角、胸骨上窝3处骨性标识，触模胸锁乳突肌前缘并向前内侧平行移动1.0~1.5cm，以斑块为切口中心、标记切口长度约10cm。

2. 手术过程

(1) 切口: 切开皮肤，皮下脂肪，在切口中下部2/3切开颈阔肌(上1/3无颈阔肌覆盖)，出血可用双极电凝止血。

(2) 显露胸锁乳突肌前缘间隙: 以小弯钳撑开胸锁乳突肌前缘筋膜，确认无重要结构，锐性剪开。逐步深入，每一层次均剪开至切口两端，防止术野形成锥形。如果遇到胸锁乳突肌肌肉纤维，说明解剖层面过于偏外，应向内侧移动。术野中遇到面总静脉给予结扎切断。切口内如有颈横、耳大神经，尽量充分游离，一般不需要切断。

(3) 显露H颈动脉鞘: 充分游离胸锁乳突肌前缘后，乳突牵开器手柄向胸骨方向，内侧叶片指向下颌角，外侧叶片牵开胸锁乳突肌、以大致垂直切口方向撑开切口，继续锐性分离筋膜结构(即经典颈动脉鞘)，切口上方可见二腹肌后腹，舌下神经干一般位于二腹肌后腹下方，舌下神经降支于经典颈动脉鞘表面纵向下行，注意分辨并保护。有时舌下神经干位于二腹肌后腹深面，可牵开抬起二腹肌后腹，即可发现舌下神经干。冲洗术野、轻轻触摸颈动脉搏动，再次确认颈动脉位置。此时颈动脉仅被H颈动脉鞘包裹。注意不要反复大力触摸颈动脉，以免斑块脱落! 如果需要，可以使用第2把乳突牵开器手柄朝向术者，沿颈动脉血管方向牵开软组织(如皮下组织或者二腹肌后腹)这可以使得血管显露更长。

(4) 打开H颈动脉鞘:左手持DeBakey无创血管镊、右手持精细剪刀，于颈总动脉锐性剪开H颈动脉鞘，如出血，可用低功率双极电凝止血，剪开长度应尽可能长。将H颈动脉鞘外侧提起，使用“拽地毯”方法向外侧牵引固定，并适度游离颈动脉后壁。探查迷走神经干。迷走神经干一般位于H颈动脉鞘后外侧，为一白色条索状结构，注意保护。拟阻断位置的动脉后壁应充分游离，直角钳带过10号湿润丝线(或硅酮吊带)悬吊血管。

(5) 阻断动脉之前准备

① 专用器械: 手柄系4号丝线DeBakey无创阻断钳4把、DeBakcy无创血管镊2把、显微剥离子、尖刀片、超硬小剪刀、回头剪、标本钳(髓核钳)、显微针持、圈镊、取瘤钳、动脉瘤临时阻晰夹1~2 枚、动脉瘤夹持器。

② 7-0血管缝合线。

③ 有创压测量管路连接9号腰椎穿刺针，管路中注水、排气备用。

④ 配肝素盐水(肝素钠1.25万U+0.9%氯化钠注射液500ml)。   

⑤ 5ml 注射器2支，各接1ml注射器针头。

⑥ 1ml注射器抽2%利多卡因0.2ml。

⑦ 20ml注射器2支、弃掉针头，各接9号腰椎穿刺针、1支抽肝索盐水，注射器体部绑皮筋加以标示，另1支注射器抽生理盐水。

⑧显微镜包无菌套。

⑨告知麻醉科医师基础血压，基础上升高20mmHg。

(6) 阻断动脉:上手术显微镜、血压达标后，以2%利多卡因0.2ml于颈动脉窦处行血管外膜下浸润麻醉。动脉瘤临时阻断夹夹闭甲状腺上动脉，阻断钳阻断颈外动脉，适当远离分叉部，阻断后手柄预留丝线以血管钳固定于附近手术巾上，防止阻断钳移位。再阻断颈总动脉，同样固定手柄丝线，通知巡回护士开始计时，每5min通知一次术者。取有创测压管路，于颈总或颈内动脉拟切开位置穿刺入管腔内，测残端压，理论数值应大于25mmHg。移去有创压管路，阻断颈内动脉远端。阻断钳尽量超出斑块上界上方1cm(阻断位置越高越好)。

 (7) 判断阻断效果: 于颈总或颈内动脉拟切开位置以备好的5ml空注射器(接1ml 注射器针头)穿刺抽吸，如血管壁塌陷后再度充盈，说明阻断不完全，可能有遗漏血管，最常见为咽升动脉，于颈外动脉后壁起始附近探查是否遗漏咽升动脉，如有，分离阻断之;  如无，可能阻断钳没有扣紧，调整阻断钳重新阻断; 如管腔不再充盈，说明阻断良好，准备切开血管。

(8) 动脉切口: 从术者的角度观察，动脉切口以位于颈总动脉中间位置，颈内动脉中问偏外侧为宜。颈内动脉起始部靠内侧的管壁为薄厚移行部、如果于此处切开，易造成两侧管壁厚薄不均不利缝合。血管切开长度略超斑块两端。

(9) 切开血管剥离斑块:以尖刀于预设切口线切开动脉壁及斑块，见到管腔。注意深度不要过深以免伤血管后壁，如果尖刀不易切开全长。则改用精细剪刀将血管壁连同斑块一起剪开，注意切缘应整齐，以利缝合。如斑块钙化，可用回头剪前开。如此时管腔内持续渗血，可用无创镊子夹闭检查各血管，调整阻断钳，重新阻断。剪开足够长度后，以左手无创镊子夹持内侧血管壁、显微剥离子于内膜与斑块间隙插入，剥离子沿血管纵轴方向分离，一般重复3次即可达到斑块后壁，再加持外侧血管壁，同法分离斑块。之后以标本钳夹持斑块最硬最厚处提起斑块，继续以剥离子剥离斑块，颈内动脉的斑块有可能自动从远端内膜移行部分剥离脱落，如果不能自行脱落则以剪刀整齐剪除。颈总动脉内斑块往往不能彻底剥除，可于血管切口顶端外前断，移去大块斑块，助手以 DeBakey无创血管镊夹持内侧血管壁，协助术者保持血管壁的张力，便于剥离斑块及缝合。大量肝素盐水冲洗管腔。镜下观察，管腔内是否有漂浮残余斑块，残余部分以圈镊逐一去除。如遇斑块与血管壁粘连紧密、不必强行剥离。确认管腔内无碎屑及漂浮物后准备缝合。

(10) 缝合血管:取7-0血管缝合线(如是双头针从中间剪断，用一半长度大约30cm即可)第1针位于切口之外2~3mm，打4个结，然后连续缝合血管壁，针距1.5mm，缘距1mm，可缝1~2针术者拉紧一次线，助手无须提线，只需以DeBakey无创血管镊提好内侧血管壁保持张力，协助术者缝合即可。最后针同样需要超越切口2~3mm，打4个结。如缝合过程中意外断线，于此位置使用新的血管缝合线重新打4个结后继续连续缝合，并将原断线线尾与第2根线的起始部打结固定缝合过程中，持续肝素盐水冲洗血管腔。如血管后壁剥破，翻转血管缝合，线结不能留于血管腔内! 

 (11)松阻断钳:缝合结束后，以带1ml针头的5ml注射器，抽肝素盐水，自切口缝隙刺入，适度加压注水、观察管腔充盈情况并排气。如有明显漏水部位，以8字缝合加针封闭。告知麻醉科医师将血压降至基础血压水平。首先撤除甲状腺上动脉临时阻断夹。观察切口漏血情况，必要时8字缝合加针、再松颈外动脉阻断钳、松颈总动脉阻断钳，必要时8字缝合加针，颈总动脉阻断钳松开后，恢复颈外动脉血流、将管腔内可能残余的碎屑、气体冲至颈外动脉。时间10s以上。最后松开颈内动脉阻断钳、停止计时、观察血管切口漏血情况、必要时8字缝合加针，氧化钠注射液冲洗术野、外膜出血一般可用棉条+吸收性明胶海绵压迫止血，切口附近切勿电凝止血，防止切口缝合线熔断，导致切口完全敞开，大出血。

（12）缝合切口; 显微镜下仔细止血，动脉切口铺薄层海绵，松开牵开器，再次镜下止血。告知麻醉科医师、手术大约20min 结束，适当减、停麻醉药物。胸锁乳突肌前缘筋膜下(经典颈动脉鞘内)留手套卷边橡胶引流条4号丝线间断缝合胸锁乳突肌前缘筋膜、皮下组织(含颈阔肌)、4-0可吸收线皮内缝合切口。敷贴包扎，无须加压。

(13） 确认患者情况: 继续保持血压平稳，唤醒患者，观察患者的意识、瞳孔、肢体活动情况如无异常，可以小剂量泵入右美托咪定，带气管插管转入ICU。

三、术后处理

1.术后要保留气管插管8h，此过程可用右美托咪定静脉泵入镇静，达到患者能耐受气管桶管不烦躁，容易唤醒。可遵嘱动作程度即可，不可过度镇静。

2.继续维持血压稳定于基础血压水平。

3.扩容:低分子右旋糖酐500ml 可于术后24h内输人2次，有扩容并抑制血小板聚集的作用。

4. 次日根据术前服用抗血小板药物情况开始口服阿司匹林100mg或300mg。

5. 次日复查头颈部CTA。

四、术后观察要点

1. 意识、瞳孔、肢体活动等神经功能改变

2. 瞳孔直径和反应，如意识清楚，可能领交感神经节受刺激导致Hormer综合征

3. 颞浅动脉搏动:搏动良好，说明颈总、颈外动脉通畅。

4. 舌肌活动。

5. 口角是否对称。

6. 观察切口情况:如渗血明显，切口肿胀，张力高，考虑动脉性血肿，需紧急处理。重返手术室、不拔管情况下，打开切口，纱布填塞，慢慢撤出纱布，寻找出血漏口，加针缝合。

7. 拔管后注意呼吸情况，是否存在咽喉水肿。

五、重要手术并发症

1.缺血

(1) 术中阻断原因或栓子脱落，造成缺血。 

(2) 血管缝合处急性血栓形成:马上CTA，证实后重返手术室。 

2. 过度灌注和出血 

控制好血压，大部分经脱水药物+激素保守治疗可以恢复。

3. 舌下神经损伤

可能过度牵拉损伤、术中注意牵开器力量适度，满足手术需要即可;湿棉条保护，避免长时间露组织干燥。

4. 迷走神经损伤

可能是致命的损伤!一定要先找到迷走神经，找到神经才能保护使之不受损伤。

5. 心搏骤停

术前充分评估心脏功能，术中麻醉深度不能过浅，术中颈动脉窦局部阻滞，减少机械干扰。

六、术后随访

1. 每3个月复查颈动脉超声。术后3个月复查头颈部CTA，如无异常每1~2年复查1次头颈 CTA。

2. 如对侧也需要CEA，最短6周后可手术。