蝶骨嵴脑膜瘤是起源于蝶骨大、小翼上的脑膜瘤。是颅底常见的脑膜瘤之一，蝶骨嵴脑膜瘤占颅内脑膜瘤的第3位，约10.9%，男:女为1:1.06。

Cushing教授早年将蝶骨嵴脑膜瘤分为内、中、外三型。Watts建议将此传统的定位分类方法简化为两型，即内侧型和外侧型肿瘤，包括球形和骨化斑块型肿瘤（也被称为“蝶眶”脑膜瘤）。蝶骨嵴脑膜瘤可向颞部、额部和额颞交界处生长。外侧型蝶骨嵴脑膜瘤早期病情隐匿，临床症状不明显，肿瘤进一步生长压迫神经或侵犯海绵窦后患者出现颅神经症状。

内侧型蝶骨嵴脑膜瘤由于位置深在，向眼眶内或眶上裂侵犯，有少见的肿瘤向前颅窝底生长，从而引起相应的临床表现。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤毗邻颈内动脉及其分支、视路及海绵窦等鞍区重要神经血管结构，外科手术切除具有一定的挑战性，手术风险较大。一般只有大型医学中心开展，随着颅底神经外科技术的不断发展，特别是近年来“北上广”颅底解剖培训班的开展普及，同时新的医疗设备落户地州市医院，目前地市级医院对该类型肿瘤的手术治疗效果不断改善。

对于内侧型脑膜瘤，术前除了详细了解病史和体格检查，CT的骨窗位可了解肿瘤浸润骨质增生程度，同时决定术中骨质切除范围，以及是否需要准备植入材料进行术中颅底骨质重建。

薄层或高分辨率磁共振检查以评估眼眶，海绵窦等受累程度。CTA、MRA等多模态影像重建技术，可以判断脑膜瘤与周围血管的关系及其包裹程度，避免引起灾难性的血管损伤。

DSA可以评估肿瘤的血供情况，对于外侧型蝶骨嵴脑膜瘤的血液供应主要来自颈外动脉分支，如脑膜中动脉，出现典型的放射状肿瘤血管，内侧型蝶骨嵴脑膜瘤多为双重供血，以颈内动脉供血为主，供血动脉主要来自眼动脉分支，脑膜垂体干，颅内段MCA、ACA小分支供血，如肿瘤向前颅窝发展可见筛前、筛后动脉动脉供血。因为在切除蝶骨嵴和前床突以及电凝处理该处硬膜的早期肿瘤显露过程中，已经离断了大多数脑膜瘤的血供。故笔者认为多数脑膜瘤不需要进行血管内栓塞治疗。

手术切除是治疗内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的主要方式，对于该部位无临床症状、或无占位效应的肿瘤，或患者高龄不愿意手术者，可选择立体定向放射治疗。对于小的、偶发肿瘤，可观察随访。

笔者根据文献报道及个人经验总结内侧型脑膜瘤处理关键点如下：

1. 术前可根据肿瘤大小、部位决定是否需要留置腰大池引流，通常先开放侧裂池，缓慢释放脑脊液以降低颅压，尽量松解蛛网膜，以减少切除肿瘤过程中对神经、血管的损伤；

2. 手术入路常规采用翼点入路，根据肿瘤大小选择是否暴露或切除颧弓，充分暴露中颅窝底，避免颧弓或颞肌阻挡视野，此外，开颅时需注意面神经分支的保护。

3. 彻底磨除硬膜外蝶骨嵴和前床突可在手术早期离断肿瘤血供并减压视神经。肿瘤体积较小时，沿蝶骨嵴由外向内逐步离断肿瘤的基底部，早期离断肿瘤血供，可以减少长时间手术过程中的渗血，再分块切除肿瘤。肿瘤体积较大时，瘤内减容与处理肿瘤基底部血供交替进行。

4. 超声吸引器对于肿瘤减容，减少出血有很大帮助。但在瘤内减容过程中尽可能不要突破肿瘤的包膜，避免引起周围重要血管、神经的损伤，边充分减压边进行肿瘤包膜的分离，尽量保留蛛网膜的完整性。

5. 在寻找颈内动脉及其分支时，采用逆行与顺行探查相结合的办法，肿瘤与颈内动脉及其分支之间通常存有蛛网膜界面，沿此界面锐性分离。如果肿瘤与血管无明显蛛网膜间隙或者粘连紧密时，不必强行分离，可残留薄层肿瘤，在分离肿瘤与神经及血管分支时要极力保护，如肿瘤与血管包裹紧密，由于该良性肿瘤放疗效果较好，因此可选择次全切除肿瘤以保护ICA及其重要分支，而没有必要激进切除，以免带来血管损伤后严重的缺血风险。术中用温盐水、罂粟碱冲洗，术后使用尼莫地平预防血管痉挛，防止脑梗塞。

6. 对于侵袭到海绵窦内的肿瘤，处理存在争议，目前多数专家主张保守治疗，如切除，要充分评估出血情况，保护好海绵窦内走行的神经和血管，如渗血较多，可用流体明胶联合速即纱压迫止血，切记不可在手术视野不清晰的情况下盲目操作，以免损伤神经血管带来致命后果。

7. 对于侵犯颅底骨质患者，根据《2022年脑脊液漏规范化管理中国专家共识》意见，术前做好修补材料的准备，术中侵犯的颅骨，需要切除，肌肉联合纤维蛋白胶妥善修补颅底，避免术后脑脊液漏的发生。本例患者侵犯蝶窦，切除突入蝶窦内的肿瘤后，蝶窦粘膜完整，故用颞肌联合纤维蛋白胶填塞修补。术后未发生脑脊液漏。

疫情期间，临床用血紧张，该患术前影像资料提示肿瘤血供丰富，预判术中可能出血较多，由于术前肿瘤考虑为脑膜瘤，为良性肿瘤，且术中冰冻提示“沙粒型脑膜瘤”，故在麻醉采团队配合下，采用自体血回收技术，有效解决临床输血问题。

疫情期间，颅内肿瘤合并重症肺炎患者的术后管理是重点难点，专业的神经NICU病房在疫情期间突显优势，在患者围手术期的保驾护航中发挥重要作用！术后常规带管返回NICU病房逐步麻醉复苏，定时俯卧位，纤维支气管镜吸痰等综合处理，神经NICU对于患者术后的呼吸、循环的维持，重症肺炎的救治，抗癫痫治疗等，提供了重要保障。

颅底肿瘤的学习曲线漫长，西部欠发达地区地市级医院在处理巨大内侧型蝶骨嵴脑膜瘤手术有一定难度，特别是疫情背景下，颅内肿瘤合并重症肺炎患者的救治更具挑战性。期待更多的病例总结经验，不断提高此类患者的治疗效果。

疫散有时，春归有期！！！！！

遵义市第一人民医院神经外科中心蒋其俊主任团队，目前主要开展颅内肿瘤的手术治疗，如胶质瘤的规范化治疗，前中后颅底肿瘤：如巨大嗅沟脑膜瘤，鞍区肿瘤(垂体瘤，颅咽管瘤，鞍结节脑膜瘤等)、听神经瘤、岩斜区脑膜瘤、枕骨大孔区脑膜瘤等手术治疗，同时开展脊髓内外肿瘤的手术治疗，面肌痉挛，三叉神经痛，舌咽神经痛，中间神经痛及偏头痛等功能神经外科手术治疗，取得了良好的治疗效果。