病例特点
女性，81岁，SAH，HH分级2级，Fisher分级3级。
图1
术前DSA影像
图2
术前讨论
1. 后交通动脉瘤破裂伴较大量出血，患者高龄，有较高的脑积水风险，应尽量避免使用支架。
2. 结合动脉瘤形态和微导管路径，考虑应用双导管栓塞。
3. 必要时可以待出血吸收后行二次支架植入。
操作过程
常规全麻后股动脉入路，Nevien 072到位后，依次将微导管1（SL-10，Stryker ）和微导管2（Echelon -10，EV3），置于动脉瘤腔内，管1位于动脉瘤腔中央，管2指向瘤顶部；
管1送入3D弹簧圈成篮（target 5-10），管2送入2D弹簧圈（Axium 3-8）填塞瘤腔顶部。后依次送入弹簧圈3-6，2-4，2-4，1-2填塞，至动脉瘤腔不再显影（mRROC：2）后结束手术。
图3 复查随访
8个月复查时显示动脉瘤瘤颈处复发。
图4
二次手术过程
使用Jailing技术支架辅助栓塞，应用Atlas 4.5-21（图5：黄色三角提示术中及术后支架两端的mark位置）
图5
栓塞完毕后回撤支架导丝时支架移位。
知识回顾
1、回顾Atlas支架应用的相关文献，支架的操作技术成功率是非常高的，这得益于其low profile的特性；
在装置失败的病例中，大多数的原因是输送支架进入微导管时的疏忽造成的，还有小部分病例是支架进入微导管后阻力过大，不得已需要和微导管一起撤出体外。
图6
2、Atlas支架在秉承Neuroform系列开环设计的同时，在尾端采用了闭环设计（图7：篮圈部分为闭环设计）。
这一革新的设计使支架导管在通过已释放支架时，减少导管头端与支架内壁的剐蹭，易于导管跟进并通过支架，提高穿网孔技术的成功率。
图7
操作要点及术者体会
有利就有弊，闭环设计虽然提高了再通过率，但却要牺牲一部分贴壁性。尽管支架绝大部分还是开环设计，并不影响支架整体的形态，但尾端的mark点很可能翘离血管壁，与支架导丝“过从甚密”；
当支架导管沿导丝通过支架时，容易与mark点发生纠缠，甚至将部分支架收纳入导管（视频2）。
如未能及时发现，在回撤支架导管时，便可能造成支架的移位。
为避免上述情况的发生，应注意以下几点：
支架的尾端要落在较为平直的血管
完全释放后支架导管多后退一些，确认与近端mark分离
再次通过支架时应注意观察近端mark是否移动
支架释放后，“将导管通过支架，以备不时之需”，不必作为常规操作。
杜志华 教授 解放军总医院第一医学中心 主任医师，神经介入专业硕士 解放军总医院神经内科学部神经介入科主管 北京医师协会神经介入专业委员会青年副主任委员 国家卫健委神经介入进修与培训基地学员培训专家组成员 师从国内著名神经介入专家李宝民教授；2003年本科毕业于吉林大学白求恩医学部，2006年开始从事神经介入诊疗工作；在《Neurology》等杂志上发表多篇专业论文，累计影响因子近20分。 点击或扫描上方二维码， 前往杜志华 教授学术主页 查看更多精彩内容
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