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床旁锥颅定向穿刺置管吸引术，俗称“定向软通道”技术，依据头颅CT检查，先对脑内血肿穿刺靶点三维定位，直接经皮定向锥颅形成一个5mm的骨孔，置入一根软性硅胶吸引管到血肿腔中，抽吸部分陈旧性凝血块进行解压，术后反复注入纤溶药物，将残留的凝血块溶解并吸出，本技术对“无菌技术”要求极高，需要积极预防颅内感染。
床旁锥颅定向穿刺置管吸引术，由于具有手术时间短，花费少，局麻、床旁，台上一人就可独立完成，该技术对神经危重患者特别适用。来重症一个多月，自己通过网络学习，在科室领导的帮助下，与权天龙主任一起，逐渐改进床旁锥颅技术，提高锥颅技巧，已完成床旁锥颅患者9个部位，除部分患者穿刺角度稍微有些偏外，无一例出现严重并发症。
床旁锥颅定向穿刺置管吸引术，可以病房内（床旁锥颅），手术室开颅前（10钟内就可以完成操作，术前脑室外引流术逐渐释放脑脊液，便于控制性减压，降低术中脑膨出概率）。
定向穿刺置管吸引术的适合症
1.重型颅脑损伤、脑出血：患者呼吸停止，不便于搬动，或脑疝患者，床旁锥颅释放脑脊液或血肿降低颅内压，为开颅争取时间。
2. 开颅术后迟发出血，床旁锥颅避免再次开颅带来的手术创伤，内环境的紊乱，同时也会降低患者的经济费用。
3. 慢性硬膜下血肿：床旁锥颅，能减轻患者的经济负担。
4. 小脑、脑干出血：因一般开颅时间长，床旁锥颅可以缩短手术时间，术后缓慢降低颅内压。
5. 其他需要开颅而有相对禁忌症的患者，比如患者高龄，凝血功能障碍，近期口服抗凝药，肝肾功能较差的患者等，也可选择床旁锥颅术，稳定颅内压，加快患者的早日康复。
床旁锥颅常用部位及技巧
床旁锥颅穿刺最常用在侧脑室外引流术，因其释放脑脊液促进积液或积血排出，由于该技术，手术时间短，花费少，耗材使用少，所需手术器械少（手锥，破膜针，引流管，刀片，缝合针线），效果立杆见影，也符合目前医疗发展降耗控费的大趋势，值得临床推荐。床旁锥颅穿刺术后经神外手术大咖们逐渐改进，现在已在神经系统危重患者救治中广泛应用，比如：颅脑损伤术前脑疝床旁锥颅为开颅争取时间，手术室提前床旁锥颅控制性降颅压，降低恶性脑膨出概率，脑出血血肿穿刺，大面积脑梗塞坏死脑组织抽吸术避免去骨瓣减压术等。
床旁锥颅穿刺术，也有两大难点需要注意，一，无菌技术：对于外科大夫来说，所有手术操作都是以无菌操作为前提的，在锥颅过程中，尽可能保证无菌操作，降低颅内感染风险；二，穿刺角度：比如脑室穿刺，在选择常规穿刺位置的时候，因锥颅骨孔较小，会限制穿刺角度，需在垂直穿透颅骨外板时，后续穿透颅骨要注意提前规划好穿刺角度，其他穿刺，时间允许，尽量术前多多研究CT片子精准定位。
常用的穿刺部位及注意事项
额角床旁锥颅：
01
侧脑室外引流：若脑室偏大（梗阻性脑积水所致脑室扩张，穿刺点选择旁开中线2cm，平行矢状线穿刺即可），如果平行中线进入7cm仍未见引流，可以偏内一点，同时抬高尾部是成功穿刺额角的一种补救措施，但是有时候要注意这个中线的变化，比如术前血肿的变化，或上次操作之后中线移位都要考虑在内，不考虑脑室大小和中线偏移的穿刺都是耍流氓，要不得。另外，锥颅额部的时候，刚开始垂直外板锥透以后，内板要按照穿刺方向锥颅，因为额部的骨头比较厚，可以影响穿刺角度。
枕角床旁锥颅：
02
最常用的穿刺位置为：旁开中线3cm，枕外粗隆上6cm，向同侧眉弓中点穿刺，但现实中枕角穿刺，需要仔细阅读CT片子（“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”）。
颅脑损伤床旁锥颅：
03
脑外伤脑疝患者，为防止脑疝时间太长，手术效果差，可以先床旁锥颅成功穿刺脑室缓慢降低颅内压，后充分准备，精雕细琢去完成后面开颅手术，但因脑外伤头颅CT脑室“偏、扁、变”的特点，会增加侧脑室穿刺难度，需要慢慢练习穿刺技巧（比如下图），会增大穿刺成功率。另外，稳定的脑挫裂伤，或亚急性硬膜下血肿也可选择微创钻孔引流术。
脑出血床旁锥颅：
04
脑出血或术后迟发出血，经额穿刺点一般为内眦上方5.5cm，正中旁开患侧1.5cm-2cm处，依据术前CT定位点，进行微调、校对，使之尽可能沿着血肿的长轴进入，置管深度9-11.5cm（以具体头颅CT为准）（如下图）。
置管要求的角度及主要事项
脑出血经颞或经枕穿刺，依据头颅CT，确定穿刺的冠状位及轴位（经颞穿刺），确定穿刺血肿的矢状位及轴位（经枕穿刺）。
开颅术后迟发出血，可以经额或依据迟发血肿选择合适位置进行床旁穿刺置管引流。
小脑出血床旁锥颅：
05
小脑出血穿刺病情变化快，易发生枕骨大孔疝，急性期、不稳定患者应该首选开颅手术治疗，微创一定要选择稳定病例，但是，特殊危急时，床旁锥颅穿刺是最快和有效工具，脑疝，甚至部分呼吸停止病人，可以通过床旁锥颅获救。小脑血肿穿刺点选择，要求在横窦投影下2cm，中线（枕窦投影线）旁开2cm外的合适位置，穿刺针尽量与枕骨鳞部垂直，否则穿刺针在钻颅时有滑向枕骨大孔风险，一般在穿刺小脑血肿前，先行幕上脑室外引流解除脑脊液循环梗阻，缓解颅内压，防止发生脑疝为小脑血肿微创穿刺引流赢得时间。
方体定向软通道技术-小脑血肿（孙树杰教授）
小脑血肿另一种定位方式（张中原教授）
脑干出血床旁锥颅：
06
患者侧卧位，根据 CT 影像血肿靶点距 OM 线的距离，投影在头部手术侧的颞侧（桥脑出血靶点在外耳道上 2cm 左右处），确定枕下穿刺点（在距正中线旁开6-8cm，横窦体表投影线下2-3cm），将颅脑立体定位器短板垂直于正中矢状线，用画线棉签或笔画出颞侧点和枕下穿刺点的连线，确立血肿的水平面。根据血肿靶点在顶或额部投影点的位置，用定位器画出血肿的矢状线，确立血肿的矢状面。上述矢状面和水平面的垂直交线即为脑干血肿穿刺的路径，其深度为 9-10cm。
感谢病人老师陪伴我们一起成长，感谢科室领导大力支持我们开展工作，感谢权天龙主任亲自指导，感谢上海徐汇医院孙树杰主任、感谢山东临沂市人民医院刘振川主任、上海仁济医院冯军峰主任、新泰市人民医院汤永祥主任、华北理工大学附属遵化医院张中原主任等大咖们倾囊分享，感谢家人的默默支持，我将继续脚踏实地，砥砺前行！
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