本文来源于公众号：燕山介影
病例特点
患者女性，74岁，突发意识障碍9小时入院。Hunt-Hess3级，头部CT：SAH，Fisher 3级，出血偏右侧。
图1: 头部CT
术前DSA影像
急诊DSA检查显示：
双侧胚胎型大脑后动脉；右侧颈内动脉交通段可见一动脉瘤样染色，宽颈，瘤体不规则，瘤颈直径5.69mm，瘤体大小约5.69mm*5.28mm，载瘤动脉远端直径3.30mm，载瘤动脉近端直径：3.36mm，右侧后交通动脉起自动脉瘤近端。
椎动脉造影显示右侧椎动脉闭塞，左侧小脑后下动脉可见一动脉瘤样染色，瘤体不规则，瘤体朝后下，窄颈，瘤颈直径约2.33mm，瘤体大小约5.01mm*4.02mm。
图2: 急诊术前脑血管造影，黄箭头提示为动脉瘤出血位置
视频1：动态3D扫描--可更明显看见动脉瘤远端子瘤
术前讨论
1. 患者老年女性，DSA显示2个动脉瘤，分布前后循环，考虑为颈内动脉交通段动脉瘤破裂伴大量蛛网膜下腔出血，有高脑血管痉挛及高脑积水风险；
2. 后交通动脉发自瘤颈且距离载瘤动脉较远，栓塞闭塞率较高，患者为胚胎型大脑后动脉，后交通动脉不可牺牲，可行微导管置入进行边支保护，角度大，手术难度高；
3. 颈内动脉交通段动脉瘤，瘤体不规则，体颈比近1:1，裸栓可能性小，选用支架辅助弹簧圈栓塞治疗方案；
4. 患者术后腰大池引流的可能性大，针对小脑后下动脉动脉瘤需要同期干预，避免颅压改变诱发动脉瘤出血风险，方案为单纯弹簧圈栓塞，动脉瘤位于载瘤动脉分叉处，术中需注意对载瘤动脉及其分支的保护，避免过度填塞。
手术过程
常规全麻下股动脉入路，先处理右侧颈内动脉交通段动脉瘤，Navien 072送至右侧颈内动脉海绵窦段近端。
首先准备将第一根微导管（SL-10，Stryker）送入后交通动脉内，因角度较大，多次尝试并调整微导丝（Synchro-14，Stryker）和微导管头端形状后仍无法成功；
后经团队商议后决定放弃微导管边支保护，采用支架“穹窿”技术进行边支保护，选用微导管2（XT-27，Stryker）送至右侧大脑中动脉M2段，选择了比载瘤动脉直径大1.2mm的支架（Neuroform EZ，Stryker）4.5mm*30mm的支架，尽可能将“穹窿”技术发挥到最大化；
遂选用微导管3（Echelon-10，EV3）送入动脉瘤腔内，后将支架完全释放，可见支架在动脉瘤腔内成功形成“穹窿”，遂进行弹簧圈填塞，首圈选用Target-3D（Stryker） 6mm*20cm进行填塞，开始成篮并不满意，屡次尝试后最终达到满意成篮状态，将后交通动脉开口绕开。（图3）
图3: 微导管保护困难，采用支架辅助弹簧圈进行边支保护，红线部分为支架释放时“疝”入瘤腔部分金属丝，蓝线为Echelon-10微导管位置，黄线为第一个弹簧圈在瘤颈成篮部分。
视频2: Neuroform EZ释放过程，可较清晰看见支架边缘明显向瘤颈弹入。
后依次填入Target 5mm*10cm、Axium 4mm*12cm、Axium 3mm*8cm、Axium 3mm*8cm、Axium 2mm*4cm、Axium 2mm*4cm、Axium 2mm*3cm弹簧圈7枚（图片4）
图4: 弹簧圈释放过程，数字2-8依次为弹簧圈填入次序；首个弹簧圈在2D造影下可见最内侧明显在载瘤动脉内，并没有沿瘤颈处“穹窿”进去的支架边缘成篮，而是与支架有交错，这种交互恰到好处涵盖瘤颈且保留住后交通动脉开口。后续成篮均被支架边缘阻拦并逐渐在瘤颈处填塞，同时被首圈的篮保护住后交通动脉开口始终未受影响。
复查造影显示动脉瘤填塞满意(Raymond 分级Ⅲa)，后交通动脉通畅，载瘤动脉支架位置良好，管腔通畅。（图5）。
图5: 术后正侧位造影显示动脉瘤填塞较致密，仅瘤体少量造影剂显影，成篮圈稳定与支架“穹窿”部分协同保护后交通动脉效果显著。
针对左侧小脑后下动脉动脉瘤为窄颈动脉瘤，位于小脑后下动脉两个分支基底部，将Navien 058 送至左侧椎动脉V2段，再将微导管（Echelon-10，EV3）送入动脉瘤腔内，依次填入Axium 4mm*12cm、Axium 3mm*6cm、Axium 2mm*4cm弹簧圈3枚，复查造影显示动脉瘤填塞满意(Raymond 分级Ⅲa)，载瘤动脉及其分支通畅。（图6）
图6: 动脉瘤填塞较致密，仅瘤体少量造影剂显影，小脑后下动脉及其分支未受影响。
术后治疗
患者术后在神经内科监护室过度，意识呈浅昏迷状态，间断出现无意识睁眼，对疼痛刺激有反应，术后复查头部CT可见出血量较术前无增加，但脑室内血较术前增多，考虑为出血破入脑室，且侧脑室较术前有所扩张。（图7）
有极高的脑血管痉挛风险，且破坏了脑脊液循环，故术后第3天行“腰大池引流”脑脊液置换术。引流术后复查CT，可现实脑室内积血明显减少，脑室大小恢复至术前水平。（图8）
患者术后第23天意识状态仍为浅昏迷，觉醒周期存在，无意识内容，角膜反射存在，疼痛刺激反应灵敏。复查CT可见蛛网膜下腔出血完全吸收，侧脑室有较明显扩张（图9）。与家属商议后转神经外科准备进一步行脑室腹腔引流术。
图7：双侧侧脑室后角有明显积血，脑室系统较术前略扩张。
图8: 脑室扩张明显减轻。
图9: 再度出现脑室扩张。
术者体会
急诊高龄SAH患者，分级较高，预后差，但作为医生，明知术后需要面对重重困难，但术前不可轻言放弃，任疾病发展，要勇于担当，出拳相救，这个患者如果不采取进一步治疗，后果不堪设想；
边支保护策略在此病人选择上至关重要，因后交通动脉起始部与瘤颈距离较远，常规的支架“穹窿”保护失败率较高，术前理想化的微导管保护计划因但边支血管与载瘤动脉角度大、呈完全“回头”弯、大脑后动脉起始部迂曲导致在术中难以实施，微导丝、微导管反复塑形并尝试均不成功，术中果断选择备选方案。
传统支架辅助栓塞，选用开环直径相对较大支架，使支架在瘤颈内做出较好的“穹窿”，虽然“穹窿”并没有覆盖边支开口，但让其开环部分在瘤颈内形成栅栏样改变，使支架突出部分与弹簧圈相互交错影响，使其较完美成篮保护后交通动脉起始部。
首圈成篮至关重要，需要尽可能完全覆盖瘤颈，且避开分支开口，与支架保持协同交互左右，而不是仅仅以支架边缘做支撑。
DSA发现两处动脉瘤，优先处理破裂动脉瘤，未破裂动脉瘤也要评估后期在服药以及后续治疗的状态下出血风险，如有破裂风险还是要同期积极处理；
术后综合管理对于患者预后起到至关重要的作用，术后监护室综合治疗，及时给予患者行“腰大池”引流，促进脑脊液循环恢复，降低脑血管痉挛的发生的几率。定期复查头部CT，发现脑积水趋势及时请神经外科行进一步治疗。
作为医者，本应以患者为中心，以疾病为核心去思考去落实，同时积极和兄弟科室进行沟通，共同处理，我们的初心永不改变就是救死扶伤，使之最大限度恢复才是我们的最终使命，也是我们的终极目标。
术者简介
王 君
解放军总医院第一医学中心
解放军总医院第一医学中心神经内科学部神经介入科主任
医学博士，主任医师，教授，
国家卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中介入专业委员会副主任委员
中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组副组长
中国卒中学会神经介入分会青委会副主任委员
中国卒中学会复合介入神经外科分会常务委员
北京医学会神经外科分会神经外科疾病血管内治疗学组副组长
北京医学会介入医学分会复合手术学组副组长等职。
解放军总医院神经内科学部神经介入科主任，国家自然科学基金评议专家。本科毕业于解放军第四军医大学临床医学系，曾国家公派美国约翰霍普金斯大学、纽约州立大学布法罗医学院和南卡罗莱纳州立医学院做访问学者，长期从事神经介入工作。
担任《中国脑血管杂志》、《中华外科杂志》、《中华神经外科杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《介入放射杂志》、《中国现代神经疾病杂志》等多个杂志的编委、审稿专家。以第一负责人承担国家自然科学基金、科技部重点研发计划等多项国家基金项目，获军队医疗成果二等奖、三等奖各1项，在国内外期刊发表论文50余篇，主译神经介入专业著作3部。
张荣举
解放军总医院第一医学中心
神经介入科主治医师，医学硕士，从 事神经介入专业10年，师从我国著名 神经介入专家王君教授，擅长出血性及缺血性脑血管疾病的血管内治疗。第一作者发表国内外核心期刊10余篇
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