提示

病史简介

患者，男性，67岁。因“腰椎术后4年，双腿酸痛伴行走不便4月”入院。

患者4年前因“腰4/5椎管狭窄”于当地医院行腰椎管减压+内固定术，术后恢复可。4月前起出现双腿酸痛，伴乏力，行走距离约300米左右需要休息，坐下休息后可缓解，其后症状逐渐加重，持续行走距离缩至50-100米。无双上肢疼痛，无大小便障碍等不适，至当地医院检查，腰椎磁共振示：腰椎退行性改变，腰4-5椎体内固定术后；腰2/3，腰3/4椎间盘突出，腰2/3水平椎管狭窄。为进一步诊治，来我院门诊，门诊拟“腰椎术后，腰椎椎管狭窄”收治入院。

图1. 患者术前影像学检查结果。术前MRI提示：腰椎退行性变，腰2及以上椎体轻度前滑移，椎管狭窄，硬膜囊受压变形，腰2/3两侧椎间孔相应狭窄。腰2/3和腰5/骶1椎间盘膨出。腰4/5椎管狭窄内固定术后状态。术前CT提示：腰椎退行性变，腰2及以上椎体轻度前滑移。腰4/5椎管狭窄术后状态。

图2. 术中通道逐级扩张和固定。

图3. 术中完成同侧和对侧减压后显露硬膜囊；术后第1天复查腰椎CT提示双侧椎板减压充分（术中棘突未离断，棘突因扫描层厚原因未完整显示）。

患者术后3月来院复查，诉双腿疼痛较前明显好转，检查切口愈合良好。复查腰椎MRI提示腰2/3椎管减压术后状态，椎管狭窄及硬膜囊受压较前明显缓解。（图4）

图4. 术后3月腰椎MRI提示腰2/3椎管减压术后状态，椎管狭窄及硬膜囊受压较前明显缓解；术后微创切口愈合良好（黄色箭头：本次手术切口；白色箭头：4年前减压+内固定手术切口）。

讨论

腰椎管狭窄是导致老年人疼痛和残疾的常见原因。尽管缺少针对腰椎管狭窄的严格的流行病学研究，但是一项相关研究报道全球大约有1亿左右的有症状的腰椎管狭窄患者。在美国大于45岁的人群中，2014年有35万人接受了椎板减压手术，有37万人接受了腰椎融合手术，这其中大部分患者接受此类手术的原因就是腰椎管狭窄[1]。

症状性的腰椎管狭窄患者主要以臀尾部或下肢疼痛为主要表现，可伴或不伴有腰背痛。影像学上提示存在相关的腰椎管内神经和血管结构空间的减少。同时患者症状具有特定的加重或缓解因素，常表现为行走和站立时症状出现和加重，而平躺和休息后症状能够显著缓解，在休息后神经系统查体往往没有异常发现[2-3]。这一系列表现通常被称为神经源性间歇性跛行。目前，腰椎管狭窄的诊断暂时没有统一的诊断“金标准”，临床上腰椎管狭窄往往需要通过结合患者病史、查体发现和影像学资料综合分析后作出最终诊断[2]。本例患者症状表现为反复的双下肢酸痛，行走后加重，坐下及休息后可缓解，神经系统查体双下肢肌力5级，肌张力不高，双下肢直腿抬高试验阴性，磁共振提示腰椎退行性变，腰2及以上椎体轻度前滑移，椎管狭窄，腰2/3硬膜囊受压变形，上方存在马尾神经冗余表现。腰4/5椎管狭窄术后状态。提示该患者本次起病症状为腰2/3水平椎管狭窄所致可能最大，诊断为腰2/3腰椎管狭窄。

腰椎管狭窄的治疗分为保守治疗和手术治疗，手术治疗主要针对保守治疗后效果不佳的患者[2]。椎板减压手术是治疗腰椎管狭窄的重要手术方式之一。在单纯椎板减压还是同时行融合手术等的手术方式的选择上，目前还存在一定争议。在北美脊柱协会的指南中，针对以腿部疼痛症状为主不存在不稳且没有脊柱侧凸和明显滑脱的患者，更建议选择单纯的椎板减压手术[4]。单侧椎板切除双侧减压术（Unilateral Laminotomy for Bilateral Decompression, ULBD）是目前被广泛应用的单纯椎板减压手术方式，最早由Spetzger等于1997年提出[5]。目前，随着显微手术技术和器械的发展，除了传统的显微镜下的开放入路以外，还能通过更加微创的通道显微镜、单孔内镜和双通道内镜等技术实现单侧椎板切除双侧减压。本例患者以间歇性跛行症状为主，症状体征无明显神经根受压表现，影像学上磁共振提示腰2及以上椎体向前滑移，但程度较轻，结合患者临近节段既往融合内固定手术史，因此本次治疗优先考虑通过微创方式下行单纯椎板减压术以取得缓解患者症状的效果。在具体的手术方式选择上，微创通道显微镜、单孔内镜和双通道内镜等技术均可实现单侧椎板切除双侧减压，但由于专用器械的限制，单孔内镜技术相比于能够使用的开放手术器械的微创通道显微镜技术和双通道内镜技术，在减压手术中效率相对较低。最终，在综合考虑了患者目前症状体征，既往邻近节段手术史，影像学特征以及经济情况等多种因素后，决定选择通过通道显微镜技术行腰2/3单侧椎板切除双侧减压手术。

Palmer等最早在2002年报道了通过通道显微镜技术实现单侧椎板切除双侧减压手术[6]。目前，该技术已逐渐形成一套兼顾标准化和个体化的操作流程，结合文献其可大致归纳为如下六个关键步骤：1）在显微镜下置入通道暴露目标减压节段同侧（图中为右侧）椎板的下缘以及棘突的根部和下缘。椎板下缘与棘突根部的连结处是行椎板减压的标志性起始点（图5A）；2）使用磨钻和Kerrison咬钳行同侧的椎板骨性减压，暴露黄韧带。这一过程中黄韧带可暂不切除和处理以起到保护硬膜和防止脑脊液漏的作用（图5B）；3）在完成同侧的椎板减压完成后，典型的患者在两侧黄韧带之间可及硬膜外脂肪。这一结构可作为处理黄韧带的标志性起始点（图5C）；4）切除同侧的黄韧带完成同侧减压。这一过程中对侧的黄韧带暂予以保留，以在下一步潜行切除对侧椎板和棘突底部的过程中起到保护硬膜的作用（图5D）；5）调整手术床和套筒的角度后使用磨钻等工具完成对侧椎板和棘突根部的潜行减压（图5E）；6）切除对侧的黄韧带暴露硬膜并最终完成双侧减压（图5F）[7]。

图5. 通道显微镜技术行单侧椎板切除双侧减压的手术步骤（左侧为文献示意图，右侧为本团队既往典型病例术中影像相应截图）[7]。

通过使用通道显微镜技术，目前我们团队针对符合手术适应症的腰椎管狭窄患者已成功开展了一系列的单侧椎板切除双侧减压手术，均取得了较为满意的手术效果。经过总结，我们认为经通道显微手术治疗腰椎管狭窄主要具有以下特点和优势：1. 手术创伤小，一般切口在2cm左右，采用扩张肌肉间隙入路，肌肉剥离少，棘突间韧带等结构能够有效保留，患者术后疼痛普遍较轻，一般手术后1天就可以下地走动；2. 手术涉及到的工具和器械门槛低：除通道系统之外，常规的神经外科手术室基本具备其余的所有手术器械。手术中使用耗材少，患者花费少；3. 由于是在显微镜视野下手术，手术操作者手眼保持同轴，具有显微神经外科基础的医师学习曲线相对较短，必要时可以进行双手、双人三手等操作。当然，这一技术也存在一定的局限性，如相比于传统的开放手术，通道显微镜手术对术前和术中定位的准确性要求更高，对手术操作者使用磨钻的技术要求也更高；而相比于内镜手术，通道显微镜在深部结构的观察角度上可能不如内镜特别是角度内镜。

综上所述，通过术前的仔细评估，准确把握患者的手术适应症，使用通道显微镜技术治疗腰椎管狭窄能够取得充分可靠的减压效果。该技术手术创口小，术后恢复快，符合微创手术的理念，相比与传统手术，术后患者对治疗效果的满意率普遍较高。

参考文献