慢性硬膜下血肿是神经外科常见疾病，好发于老年人，而其中分隔型慢性硬膜下血肿因血肿腔间隔阻碍血液流出，在治疗策略上仍有一定难度，保守治疗或常规的钻孔引流容易导致其复发。本研究探讨了神经内镜手术与标准大骨瓣开颅血肿清除术相比的优缺点，评估神经内镜手术治疗分隔型慢性硬膜下血肿的安全性、有效性，以便更好的指导临床工作。

【PMID】35087465

【DOI】DOI: 10.3389/fneur.2021.765109

【发表期刊】Frontiers in Neurology

【影响因子】4.003

【发表日期】2022年1月11日

慢性硬膜下血肿（CSDH）是指发生在外伤性脑损伤后3周的硬膜下出血。目前CSDH的发病机制尚未明晰。如果血肿四周出现包膜，则可能反复出血；如果血肿腔中出现假膜或纤维膜，则形成具有分隔腔的分隔型CSDH（sCSDH）。治疗CSDH常用四种方法：保守（药物）治疗、锥孔开颅术、钻孔引流术和标准大骨瓣开颅血肿清除术。

对于CSDH，先前有研究表明阿托伐他汀联合低剂量地塞米松治疗取得了良好的临床效果。但是，Hutchinson等人最近的研究显示，由于不良事件发生率比安慰剂组高，地塞米松在CSDH的保守治疗中并没有明显益处。对于无分隔的CSDH，锥孔开颅术和钻孔引流术可能是最佳治疗方案，而sCSDH的治疗策略在学界仍未统一。对于sCSDH，由于其血肿内形成纤维间隔，在锥孔开颅术、钻孔引流术术中进行生理盐水冲洗可能无法充分引流血液。

锥孔开颅术、钻孔引流术治疗后的sCSDH常因血肿复发或残余，需要进一步采取标准大骨瓣开颅血肿清除术。虽然采用标准大骨瓣开颅血肿清除术的sCSDH患者预后相对良好，但这一术式切口大、术后感染率和癫痫发生率高，对身体打击较大，不符合目前微创神经外科的手术理念。

显微镜和神经内镜系统技术的进步为神经内镜手术治疗sCSDH奠定了基础。神经内镜手术目前已是治疗CSDH的常规方法之一，但在治疗sCSDH中，与标准大骨瓣开颅血肿清除术相比的优缺点研究却鲜有报道。因此，本研究回顾性收集了在福建医科大学附属第一医院接受神经内镜手术或标准大骨瓣开颅血肿清除术的43例sCSDH患者的相关临床数据资料，比较两种术式的优缺点，评估神经内镜手术治疗sCSDH的安全性、有效性，以便更好的指导临床工作。

本研究回顾性收集了43名入组患者的性别、年龄、吸烟史、饮酒史、共病史、抗血小板药物使用史、术后并发症、sCSDH是否复发、总住院时间和术后住院时间。记录手术过程，并在术后6个月时进行随访，评估神经功能恢复情况。根据患者临床表现、病史以及头颅CT或MRI的影像学结果进行sCSDH的诊断。接受神经内镜手术治疗的sCSDH患者硬膜下血肿厚度须大于2cm。

神经内镜手术治疗流程如下。患者全麻，采取仰卧位，并将头部以30-45度角倾斜到一侧，进行消毒铺巾。根据术前影像显示的血肿位置，在额叶区域设计C形切口，长度约为9厘米；翻开肌皮瓣，骨瓣定位于冠状缝合线上（图4B、6B）。钻孔后用铣刀铣下游离骨瓣。这里应注意的是，骨瓣的内表面需要倾斜研磨，构建一个外径小、内径大的烧瓶形骨窗（图1、6H）。如有需要，骨窗需要进一步特殊处理，以满足神经内镜的特殊要求。颅骨的内表面同样需要用磨钻倾斜研磨（图1、2、6H）。悬吊硬脑膜，防止硬膜外血肿，并按交叉切口剪开硬脑膜（图6D）。若未见血肿，则进一步延长硬脑膜切口，直至显露血肿及分隔腔。而后，先吸除毗邻骨窗下的血肿（图4C），有助于神经内镜进入硬膜下间隙。在抽吸硬膜下血肿前将吸引器弯曲成S形（图3）。一只手握住神经内镜，另一只手操纵S形吸引器进入不同血肿腔隔（图4D-F）。在手术过程中，可利用S形吸引器的弧形面将脑组织推开，以显露和清除远离骨窗的血肿（图4F、6E）。术中须用双极烧灼微血管进行有效止血，但因双极前端呈直线型角度，常无法安全到达出血位置，因此，可用镊子将双极钳的尖端向后弯曲，确保安全到达目标位置（图5）。使用显微剪剪除血肿腔内的纤维膜（图6F），再将神经内镜和吸引器伸入相应位置清除血肿，这常用于清除颞部或前额区域的残余血肿。如有必要，可在患者下肢或前额方向放置另一个显示器（图7），利于直视下颞部或前额区域的血肿清除。双极尖端的形状也有助于术中止血。血肿清除后，取出神经内镜，因血肿的内脏层保持完整，无需进一步处理，用生理盐水冲洗硬膜下间隙。缝合硬脑膜后，用小注射器和针头进行颅内生理盐水灌注，防止气颅，并在硬脑膜下放置引流管以防止颅内血肿形成压迫。最后，回纳、固定骨瓣，并逐层缝合头皮。

图1

图2

图3

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图5

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图7

手术后将患者置于仰卧位，头部向手术侧倾斜，增加补液量，促进脑组织复原，并进行抗癫痫、止血、24小时内预防性抗感染等处理。术后24小时内复查头部CT，明确硬膜下血肿清除情况，并检查是否存在颅内血肿。密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征以及引流液的量和性质。如果患者意识清醒，术后第一天生命体征稳定，颅脑CT显示硬膜下血肿完全清除，无新发颅内血肿，则拔除引流管。如果颅脑CT扫描显示存在颅内血肿，则继续引流。如有必要，从引流管注射尿激酶溶解颅内血凝块，并在术后72小时内拔除引流管。术后6个月进行随访，根据mRS评估神经功能情况，复查颅脑CT复查或MRI。

本研究共纳入43名sCSDH患者（37名男性和6名女性）。分为神经内镜手术组和标准大骨瓣开颅血肿清除术组，分别有23名和20名患者。标准大骨瓣开颅血肿清除术组患者年龄为40-86岁（中位年龄：65岁），神经内镜手术组患者年龄39-84岁（中位年龄：66岁）。两组在性别、年龄、吸烟史、饮酒史、病史、抗血小板药物使用史、术后并发症和sCSDH是否复发方面无差异（p>0.05）。然而，神经内镜手术组患者的总住院时间和术后住院时间较短（总住院时间：5.26±1.89 vs.8.15±1.04天，p=0.000；术后住院时间：4.47±1.95 vs.7.96±0.97天，p=0.000）。6个月随访时的影像学和改良Rankin评分（mRS）令人满意，两组均未报告sCSDH复发。

本研究中未报告死亡。所有患者的临床症状在术后第一周内逐渐改善，神经功能在6个月内恢复正常。42名患者硬膜下血肿均完全清除；有1名患者在进行神经内镜手术和标准大骨瓣开颅血肿清除术后术腔出现新的硬膜下血肿（4.35 vs.5.00%，p=0.919）。随后进行尿激酶灌注，溶解、引流血凝块后顺利出院。神经内镜手术组有1名（4.35%）颅内感染，而标准大骨瓣开颅血肿清除术组有3名（15.0%）（p=0.230）。神经内镜手术组无切口感染，而标准大骨瓣开颅血肿清除术组有2名（10.0%）（p=0.120）。神经内镜手术组无术后癫痫，而标准大骨瓣开颅血肿清除术组有2名（10.0%）（p=0.120）。神经内镜手术组中有1名患者（4.35%）出现肺部感染，而标准大骨瓣开颅血肿清除术组中有2名患者（15.0%）（p=0.230）。所有术后并发症患者均在出院前治愈相关并发症（表1）。

表1

神经内镜手术是治疗sCSDH的策略之一，但其安全性和有效性仍存在争议。对于有症状的CSDH患者，钻孔引流术是首选治疗方法。但据报道，使用钻孔清除术治疗sCSDH的血肿复发率、残余率高（7–10%），常因此需要进一步的手术干预。另一方面，虽然标准大骨瓣开颅血肿清除术是sCSDH有效的治疗方法，但其手术切口大、时间长，术后颅内感染、伤口感染、癫痫的发生率较高，且住院时间相对较长，无法匹配和适应目前的微创手术的理念以及趋势。

随着显微镜和神经内镜技术的进步，sCSDH患者的治疗日趋微创。本研究中，神经内镜手术组的23名患者均未出现伤口感染或癫痫，两组间术后并发症和复发方面没有统计学差异。但神经内镜手术组中四肢肌力下降的患者能够在早期进行床边康复训练，助于减轻伤口疼痛和预防并发症。这可能是神经内镜手术组患者的总住院时间和术后住院时间更短的原因（p=0.000）。

我们认为神经内镜手术技术可以在临床中推广。本研究中设计的C形切口，符合微创理念，在此基础上我们改进了骨窗的形状，倾斜铣削骨瓣，构建外表层小而内表层大的烧瓶型骨窗，可为内镜操作提供广阔的空间，便于其进出及调整。此外，我们将吸引器弯曲成S形，使向上的尖端远离大脑皮层，向下的S面可推动脑组织，以便于清除残余血肿，并同样将双极钳的尖端塑形弯曲，助于对硬脑膜和纤维膜的充分止血。

本研究仍有许多局限性。首先，这是一项回顾性研究，由于病例数量限制，分析组不包括多孔钻孔组或口服立普妥组。

神经内镜手术是治疗sCSDH的一种有效、安全的方法，且具有微创性，适宜临床上应用。但是，本研究中只包含23例神经内镜手术患者，相关结果需要病例数更多的临床试验进行验证。

康德智

福建医科大学附属第一医院

福建医科大学附属第一医院党委副书记/院长

教授/主任医师/博士生导师

享受国务院政府特殊津贴，国家卫生计生突出贡献中青年专家，福建省科技创新领军人才

国家卫计委脑防委出血性卒中外科专业委员会 主委

中国医师协会神经外科医师分会 副会长

国家卫健委能力建设和继续教育神经外科学专家委员会 副主委

中国医师协会毕业后教育神经外科专业委员会 常务副主委

中国医促会加速康复外科分会 副主委

中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会 副主委

中华医学会神经外科学分会 常委、副秘书长、脑血管外科学组组长

世界华人神经外科协会 常委

中国抗癫痫协会 常务理事

福建省医学会神经外科学分会 主任委员

福建省抗癫痫协会 会长

福建省神经医学中心主任，福建省脑卒中、癫痫质控中心主任

福建省神经系统疾病临床医学研究中心 主任，福建省神经病学研究所 所长

兼任《Chinese Neurosurgical Journal》、《中华神经医学杂志》、《中华神经创伤外科电子杂志》、 《中华脑科疾病与康复杂志（电子版）》、《 Neurosurgery（中文版）》、《中华细胞与干细胞杂志》6本杂志副主编

译者简介

王豪杰

福建医科大学附属第一医院

福建医科大学附属第一医院专业型硕士研究生，师从康德智教授。从事脑血管病的研究，曾获得2022年研究生国家奖学金、2022年福建医科大学优秀研究生称号。