第一作者：韩奖励（中南大学湘雅三医院神经外科）
通讯作者：刘爱华（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科血管3病区）
Han J, Liu F, Chen J, et al. Periprocedural cerebrovascular complications and 30-day outcomes of endovascular treatment for intracranial vertebral artery dissecting aneurysms [published online ahead of print, 2022 Nov 18]. J Neurosurg. 2022;1-9. doi:10.3171/2022.10.JNS221953
PMID: 36401540
摘要
目的：评估颅内椎动脉夹层动脉瘤（IVADAs）围手术期脑血管并发症及30天预后，并探索并发症和不良预后的危险因素。
方法：连续纳入2016年1月至2020年12月北京天坛医院收治的195例接受血管内治疗的IVADAs患者（共198个病变）。记录患者的临床资料、动脉瘤的形态特征、治疗细节及围手术期脑血管并发症（包括术中破裂、术中血栓形成、术后颅内出血、术后短暂性脑缺血发作、术后缺血性脑卒中）的情况。评估术后30天的mRS评分，应用单因素和多因素logistic回归分析来探索并发症的危险因素，以及30天不良结局的危险因素。
结果：围手术期脑血管并发症率为11.1%（22/198），没有发生术中破裂，发现术中血栓形成5例、术后颅内出血3例、术后短暂性脑缺血发作1例、术后缺血性脑卒中13例。多因素logistic回归分析显示，高脂血症（OR 3.17，95%CI 1.20~8.41，p=0.020）、缺血性脑卒中病史（OR 5.55，95%CI 1.46~21.01，p=0.012）、蛛网膜下腔出血（OR 4.48，95%CI 1.52~13.20，p=0.007）是总体并发症的独立危险因素，而动脉瘤高度（OR 0.77，95%CI 0.61~0.98，p=0.032）是独立保护因素。蛛网膜下腔出血（OR 6.44，95%CI 1.54~26.89，p=0.011）和术前mRS评分>2（OR 5.07，95%CI 1.01~25.59，p=0.049）是发生穿支闭塞性脑卒中的独立危险因素。围术期脑血管并发症（OR 32.09，95%CI 3.00-343.94，p=0.004）和术前mRS评分>2（OR 319.92，95%CI 30.28-3379.98，p<0.001）是30天不良临床结局的独立危险因素。
结论：高脂血症、缺血性脑卒中病史和蛛网膜下腔出血是IVADAs血管内治疗围术期脑血管并发症的独立预测因素，而动脉瘤高度是独立的保护因素。蛛网膜下腔出血和术前mRS评分>2为穿支闭塞性脑卒中的独立危险因素。术前mRS评分>2和围手术期脑血管并发症是30天不良临床结局的独立危险因素。
关键词：并发症；夹层动脉瘤；血管内治疗；血流导向装置；预测因子；椎动脉
颅内椎动脉夹层是中青年患者后循环缺血和蛛网膜下腔出血的重要原因。动脉夹层可伴有或不伴有瘤样扩张，在椎动脉V4段动脉夹层上发生的囊状或梭形的瘤样扩张称为颅内椎动脉夹层动脉瘤（intracranial vertebral artery dissecting aneurysms，IVADAs）。IVADAs比无瘤样扩张的椎动脉夹层更容易破裂，一旦破裂，预后往往会变差，因而IVADAs需要及时治疗。
目前，IVADAs最佳的治疗选择尚存争议；但是，血管内治疗已成主流。血管内治疗的主要目的是预防动脉瘤破裂和缺血性卒中的复发。近年来，随着血管内治疗设备和技术的发展，IVADAs的治疗结果有了很大的改善，血流导向装置在这方面似乎与良好的结果相关。然而，术中破裂、术中血栓形成、术后颅内出血、术后短暂性脑缺血发作、术后缺血性脑卒中等脑血管并发症仍会发生，可能会对预后产生不利影响。一些临床特征变量、动脉瘤形态学参数和治疗因素已成为非夹层动脉瘤血管内治疗围术期脑血管并发症的预测因素。然而，目前关于IVADAs血管内治疗围术期脑血管并发症的研究较少。
因此，这些并发症的危险因素及其对临床结局的影响尚未得到很好的评估。为此，我们进行该项回顾性研究，以了解并发症的特点，并探索并发症的危险因素及其对术后30天临床结局的影响。据我们所知，这项研究是迄今为止评估IVADAs血管内治疗围术期脑血管并发症的最大样本研究；此外，这个研究首次探索了IVADAs血管内治疗围术期脑血管并发症的独立危险因素，并同时分析了并发症对30天临床结局的影响。
患者
本回顾性研究连续纳入了2016年1月至2020年12月在北京天坛医院接受首次血管内治疗的IVADAs患者。所有诊断均基于临床和影像学表现。所有患者均进行3D DSA检查，绝大多数患者还接受了CT血管造影、MR血管造影或高分辨率MRI中的一种或多种检查。
当影像检查显示椎动脉V4段囊状或梭形动脉瘤样扩张，并伴有双腔、内膜瓣或壁内血肿等夹层征象时，诊断为IVADAs。排除标准如下：1）无夹层征象的椎动脉V4段梭形扩张；2）无瘤样扩张的椎动脉V4段夹层；3）颅外椎动脉或基底动脉的夹层动脉瘤未累及椎动脉V4段者；4）椎动脉V4段非夹层囊状动脉瘤；5）临床资料、IVADAs形态特征、治疗细节或脑血管并发症信息不全者；6）IVADAs手术夹闭或血管内治疗史；7）使用Willis覆膜支架治疗的IVADAs；8）未接受血管内治疗的IVADAs。
入院时的临床资料包括年龄、性别、吸烟（近6个月内）、使用抗血栓药物（入院前2周内）、合并症（高血压、高脂血症、糖尿病和冠心病）、缺血性脑卒中史、合并蛛网膜下腔出血和mRS评分。
形态学参数
所有形态学参数均从DSA图像上评估获得。两名有经验的研究人员在对患者临床信息不知情的情况下独立地评估IVADAs的形态学参数，结果达成了一致。
我们在之前的一个研究中详细介绍了IVADAs的各种形态学参数的定义（doi:10.1136/neurintsurg-2022-018744）。其中，载瘤动脉的受累情况分为2种：部分管周受累和全管周受累。毗邻瘤样扩张的显著（50%~99%）狭窄分为4种类型：无狭窄、仅近端狭窄、仅远端狭窄、近端和远端狭窄并存。根据动脉瘤与小脑后下动脉（PICA）的位置关系，将IVADAs分为4种类型：PICA缺失型、PICA近端型、PICA远端型和PICA受累型。其他形态学参数包括IVADAs的高度、长度、高/长比值、最大径和形状（囊状或梭形），以及优势椎动脉起源和基底动脉受累。
血管内治疗方式的选择
所使用的传统支架包括Neuroform、Enterprise和LVIS支架；所使用的的血流导向装置包括Pipeline栓塞装置和Tubridge分流装置。
我们将血管内治疗方式分为3种类型：弹簧圈闭塞载瘤动脉的夹层节段、单纯使用传统支架或传统支架联合弹簧圈、血流导向装置。所有手术均由具有至少15年经验的神经介入医师完成。神经介入医师根据IVADAs的破裂状态、IVADAs和载瘤动脉的解剖特征以及介入材料的可获得性来选择治疗方式。当破裂的IVADAs起源于非优势侧椎动脉时，首选弹簧圈节段闭塞；当破裂的IVADAs起源于优势侧椎动脉或累及PICA时，使用重建治疗，包括单纯使用传统支架、传统支架联合弹簧圈、血流导向装置。对于未破裂的IVADAs，通常使用传统支架联合弹簧圈或使用血流导向装置进行治疗。大多数梭形IVADAs的重建治疗选择血流导向装置；少部分梭形IVADAs在无血流导向装置可用时使用单纯传统支架进行治疗（因为缺乏典型的瘤囊，无法使用支架+弹簧圈）。
抗血小板方案
对于准备行血流重建治疗的未破裂IVADAs患者，术前5天每天服用阿司匹林100毫克和氯吡格雷75毫克。对于破裂的IVADAs，当术中决定进行重建治疗后，经鼻胃管给与阿司匹林和氯吡格雷各300mg。对于所有破裂和未破裂的接受血流重建的IVADAs患者，在手术后6个月每天服用100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷。通过血栓弹力图来评估阿司匹林和氯吡格雷治疗的抗血小板效果。如果结果显示对氯吡格雷反应性低，则用替格瑞洛替代。双抗血小板治疗期结束后，使用阿司匹林100mg/d的抗血小板方案持续6~9个月。接受载瘤动脉节段性闭塞治疗的患者不接受抗血小板药物治疗。
血管内治疗
所有血管内治疗均在患者全身麻醉时进行。对未破裂的IVADAs患者，在6-Fr鞘进入右股动脉后，静脉注射3000IU肝素。对于破裂的IVADAs患者，当弹簧圈或支架准备释放时，进行全身肝素化。当准备行载瘤动脉闭塞时，球囊闭塞试验结果需为阴性。当进行血流重建治疗时，将载瘤动脉受累的整个节段进行重建。当发生术中血栓时，经动脉团注替罗非班0.25-1mg，之后经静脉0.1µg/kg/min泵入持续24小时。
围手术期脑血管并发症以及临床结局的评估
围术期脑血管并发症的定义为腹股沟穿刺后30天内发生的脑血管并发症，包括术中血栓/破裂和术后短暂性脑缺血发作/缺血性脑卒中/颅内出血。手术完成后直接进行CT检查，对神经功能恶化的病例进行重复检查。当CT影像未证实可疑的新发脑梗死时，进行MRI检查。记录每个患者术前和术后30天的mRS评分；临床预后不良的定义是mRS评分>2。
统计分析
连续变量以均值±标准差表示，分类变量以数量（百分比）表示。采用Shapiro-Wilk检验检测连续变量分布的正态性。采用Mann-Whitney U检验比较连续变量。采用Pearson’s chi-square或Fisher’s精确检验来比较分类变量。在IVADAs形态学参数的评估中进行了观察者间的一致性检验。使用Cohen’s κ系数评价定性参数评估中的观察者间一致性；使用组内相关系数评价定量参数评估中的观察者间一致性。Cohen’s κ系数和组内相关系数>0.75被认为是优秀的。
应用单因素和多因素logistic回归模型来确定与围手术期脑血管并发症和30天不良临床结局相关的变量。将单变量模型中检测到的显著变量（p<0.10）输入多变量逻辑回归模型。采用正向逐步logistic回归方法来确定并发症和不良临床结果的独立危险因素。结果报告使用优势比（OR）和95%置信区间（CI）。所有分析均使用IBM SPSS Statistics for Windows version 26.0（IBM Corp.）进行。双侧p值<0.05为有统计学意义。
基线特征
共纳入195例患者，共接受了198个IVADAs的血管内治疗。其中男性151例（76.3%），女性47例（23.7%），年龄51.8±10.9（6-72）岁。患者的基线特征见表1。并发症组中，高脂血症（54.5% vs 26.1%，p=0.006）、冠心病（18.2% vs 2.8%，p=0.010）、缺血性脑卒中病史（22.7% vs 6.3%，p=0.020）、蛛网膜下腔出血（36.4% vs 10.2%，p=0.003）和术前mRS评分>2（22.7% vs 4.5%，p=0.008）比非并发症组多见。两组在其他特征（年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病和抗血栓药物使用）方面无显著差异。
形态学参数
所有形态学参数评估的观察者之间的一致性都是优秀的。动脉瘤形状、优势椎动脉、全管周受累、基底动脉受累、毗邻动脉瘤的显著狭窄、动脉瘤与PICA的关系的Cohen κ系数分别为0.878、0.850、0.788、1.000、0.892和0.943。IVADAs的长度、高度和最大直径的组内相关系数分别为0.965、0.916和0.967。
形态学参数见表2。
并发症组IVADAs的高度（4.7±1.9mm vs 6.5±3.2mm，p=0.009）和高长比值（0.46±0.17 vs 0.57±0.25，p=0.026）均小于非并发症组。梭形形态、起源于优势椎动脉、全管周受累、长度、最大径、基底动脉受累、显著狭窄的类型、与PICA的关系等形态学参数在两组间无显著差异。
血管内治疗和初始闭塞状态
所有198例手术均成功完成。血管内入路选择和动脉瘤即刻闭塞的数据见补充表I。分别有11例（5.6%）、92例（46.5%）和95例（48.0%）患者采用节段闭塞、传统支架联合或不联合弹簧圈、血流导向装置进行治疗。并发症组和无并发症组即刻完全闭塞率分别为50.0%（11/22）和34.7%（61/176）。两组在治疗方式（p=0.805）和即刻完全闭塞（p=0.158）方面无显著差异。
围手术期脑血管并发症和危险因素
脑血管并发症总体发生率为11.1%（22/198）。未发生术中破裂。术中血栓、术后颅内出血、短暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中的发生率分别为2.5%（5/198）、1.5%（3/198）、0.5%（1/198）、6.6%（13/198）。5例术中血栓中，1例抗血栓治疗后减轻，术后出现无症状的载瘤动脉狭窄；其余4例术中血栓在术中应用替罗非班后迅速消失，其中3例无不良反应，而1例术后发生蛛网膜下腔出血。缺血性脑卒中是本研究中最常见的血栓/栓塞并发症（包括术中血栓形成、术后短暂性脑缺血发作和术后缺血性脑卒中），其中，8例累及小脑，3例累及延髓、3例累及脑桥，1例累及丘脑。这13例缺血性脑卒中包括穿支闭塞性卒中11例和大血管卒中2例。并发症患者的临床信息、动脉瘤的形态学参数以及治疗细节见补充表II。
并发症的单因素和多因素logistic回归分析结果见表3。单因素分析显示：高脂血症（OR 3.39，95%CI 1.37~8.38，p=0.008）、冠心病（OR 7.60，95%CI 1.87~30.87，p=0.005）、缺血性脑卒中病史（OR 4.41，95%CI 1.37~14.20，p=0.013）、蛛网膜下腔出血（OR 5.02，95%CI 1.85~13.58，p=0.002）、术前mRS评分>2（OR 6.18，95%CI 1.82~21.00，p=0.004）、高度（OR 0.77，95%CI 0.62~0.95，p=0.018）、高长比值（OR 0.07，95%CI 0.01~0.85，p=0.037）与并发症显著相关。在多因素回归分析中，高脂血症（OR 3.17，95%CI 1.20~8.41，p=0.020），缺血性脑卒中病史（OR 5.55，95%CI 1.46~21.01，p=0.012）和蛛网膜下腔出血（OR 4.48，95%CI 1.52~13.20，p=0.007）是并发症的独立危险因素；而身高（OR 0.77，95%CI 0.61~0.98，p=0.032）是唯一的独立保护因素。并发症的发生率在不同的血管内入治疗方式中没有显著差异。
11例穿支闭塞性卒中患者与176例无并发症患者的特征比较见补充表III。蛛网膜下腔出血（54.5% vs 10.2%，p=0.001）、术前mRS评分>2（36.4% vs 4.5%，p=0.003）和PICA受累（54.5% vs 21.6%，p=0.022）在穿支闭塞性卒中组比非并发症组更多见。在其他特征方面，两组间无显著差异。穿支闭塞性脑卒中的单因素和多因素logistic回归分析结果见表4。在单因素分析中，蛛网膜下腔出血（OR 10.53，95%CI 2.92~38.00，p<0.001）、术前mRS评分>2（OR 12.00，95%CI 2.91~49.57，p=0.001）和PICA受累（OR 4.36，95%CI 1.26~15.06，p=0.020）与穿支闭塞性卒中相关。在多因素回归分析中，蛛网膜下腔出血（OR 6.44，95%CI 1.54~26.89，p=0.011）和术前mRS评分>2（OR 5.07，95%CI 1.01~25.59，p=0.049）是发生穿支闭塞性卒中的独立危险因素。
并发症患者的临床结局
在22例并发症患者中，我们获得了19例患者术后30天的mRS评分，其余3例患者术后30天失访，这3例患者出院时mRS评分分别为0、2和1。术后30天mRS评分与术前相比，4例保持不变，5例升高，10例降低（补充表IV）。1例患者在术中血栓形成后并发术后蛛网膜下腔出血，2周后死于脑干衰竭。补充表IV显示，这19例患者在第30天神经功能不良（mRS评分>2）的发生率明显高于术前（p=0.038）。补充表V显示，无并发症患者术后第30天神经功能不良发生率明显低于术前（p<0.001）。
与30天不利临床结果相关的变量
除3例有并发症的患者（出院时mRS评分别为0、2和1）外，其余患者均获得了术后30天的mRS评分。术后第30天，182例（93.3%）患者临床结局良好，13例（6.7%）患者临床结局不良。临床预后良好与不良患者的临床及形态学参数比较见补充表VI。
高血压（84.6% vs 53.3%，p=0.028）、蛛网膜下腔出血（53.8% vs 10.4%，p<0.001）、术前mRS评分>2（76.9% vs 1.6%，p<0.001）和围手术期脑血管并发症（53.8% vs 6.6%，p<0.001）更多见于临床结局不良组的患者。年龄、性别、吸烟、高血脂、糖尿病、冠心病、缺血性脑卒中史、抗血栓药物使用、优势椎动脉、基底动脉受累、与PICA的关系以及血管内治疗方式在两组间无差异。
30天不良临床结局危险因素的单因素和多因素logistic回归分析见表5。单因素分析中，高血压（OR 4.82，95%CI 1.04~22.36，p=0.045）、蛛网膜下腔出血（OR 10.01，95%CI 3.05~32.88，p<0.001）、术前mRS评分>2（OR 198.89，95%CI 35.53~1113.34，p<0.001）、围手术期脑血管并发症（OR 16.53，95%CI 4.79~56.98，p<0.001）与不良临床结局显著相关。多因素回归分析显示，术前mRS评分>2（OR 319.92，95%CI 30.28-3379.98，p<0.001）和围手术期脑血管并发症（OR 32.09，95%CI 3.00-343.94，p=0.004）是30天不良临床结局的独立危险因素。
通讯作者简介
刘爱华 教授
首都医科大学
附属北京天坛医院
北京天坛医院神经外科血管3病区介入组长、神经介入党支部书记，主任医师，教授，博士生导师，博士后指导老师，北京市神经外科研究所脑血管医工结合研究室负责人，北京市神经介入工程技术研究中心副主任，生物材料临床转化联合实验室副主任，国家神经系统疾病临床医学研究中心PI，北京脑重大疾病研究院PI
中国卒中学会神经介入分会党建书记兼秘书长
中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员
中国青年科技工作者协会常务理事兼生物医药秘书长
北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员
国家卫健委脑卒中防治中青年专家委员会常务委员
中国研究型医院学会脑血管病专业委员会常务委员
中国老年医学学会神经医学分会常务委员
中国非公立医疗机构协会神经外科专业委员会常务委员
海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专业委员会常务委员
中国医药教育协会神经外科专业委员会常务委员
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等脑血管疾病微创介入治疗，主要贡献：脑血管疾病风险预警评估与危险因素干预、介入器材医工交叉研发与临床转化以及脑血管病微创介入新技术与介入诊疗新模式建立与推广。脑血管病相关研究成果获国家教育部科技进步一等奖（刘爱华第一完成人）等省部级奖7项；刘爱华入选北京高端人才培养“登峰团队”、北京市高层次卫生人才、北京优秀卫生人才与北京科技新星，获王忠诚中国神经外科青年医师奖、中国医药卫生科技创新人物、国家卫健委脑防委菁英先锋奖，中国卒中学会优秀科技工作者。近5年刘爱华以第一作者及通讯作者在国际脑血管领域核心期刊刊登发表SCI论文48篇，中科院一区与二区Top期刊收录SCI论文（Bioactive Materials 、Neurology、Stroke等）17篇；近5年先后承担国自然、科技部攻关项目等重点课题10项，科研经费1200万，刘爱华是American Journal of Translational Medicine 杂志副主编、Chronic diseases and transformed medicine 杂志编委、Translational and neuroscience and clinics 杂志编委、Translational Surgery 杂志编委、Journal of modern neurology 杂志编委。刘爱华获得国家专利20项（刘爱华第一发明人18项），主编 / 主译脑血管领域专著3 部，已培养硕士生16名，博士生11名，博士后2名
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